Didžiausia XX Amžiaus Aviacijos Katastrofa

Labai retai dideles aviakatastrofas sukelia kokia nors viena priežastis.

Dažniausiai tokius įvykius sukelia visas kompleksas klaidų ir sutapimų. Net ir atsižvelgiant į tai, tragedija, nutikusi Kanarų salose 1977 metų kovo 27 dienos vakarą, atrodo kaip tiesiog neįtikėtinas pačių įvairiausių aplinkybių sutapimas. Los Rodeos oro uosto Tenerifėje kilimo ir tūpimo take susidūrė du Boing 747.

Tai buvo patys didžiausi ir moderniausi to meto keleiviniai lėktuvai. Per incidentą žuvo 583 žmonės, suaugusieji ir vaikai, skridę ilsėtis po karšta Kanarų saule.

Prisiminkime stambiausią XX amžiaus aviakatastrofą, kuri apvertė aukštyn kojomis visus įsivaizdavimus apie oro transporto saugumą.

1977 metų pavasaris. Kanarų salose, tropiniame archipelage netoli Maroko krantų, prasideda naujas turistinis sezonas. Iš viso pasaulio čia skrenda oro laineriai, pilni atostogaujančiųjų. Beveik visi jie leidžiasi didžiausiame oro uoste Gran Kanarijos saloje. Bet ne 1977 metų kovo 27 dieną. 13.15 val. gėlių parduotuvėje, esančioje keleivių terminalo pastate, nugriaudėjo sprogimas. Tai buvo pirmoji grandis ilgoje įvykių, sukėlusių didžiausią šimtmečio aviakatastrofą, grandinėje.

Teroristinį aktą, per kurį nukentėjo vienas žmogus, organizavo Kanarų separatistai, kurie kovoja (nesėkmingai) už archipelago nepriklausomybę nuo Ispanijos. Netrukus po pirmo sprogimo policijoje suskambo telefonas - neprisistatęs žmogus įspėjo apie antrą bombą, padėtą terminalo pastate. Keleiviai ir personalas buvo nedelsiant evakuoti, o pats oro uostas nebepriėmė naujų lėktuvų. Jie buvo nukreipiami į kaimyninę Tenerifės salą, kurioje yra Los Rodeos oro uostas - vienintelė alternatyva Kanaruose, galinti aptarnauti ilgųjų skrydžių lėktuvus.

Tarp reisų, nukreiptų į Los Rodeos, buvo ir du perpildyti užsakomieji reisai iš Los Andželo bei Amsterdamo. Abiem reisais skrido neseniai pradėti eksploatuoti stambiausi tų laikų laineriai Boing 747. Olandų aviakompanijos KLM lėktuve B747 buvo 14 ekipažo narių ir 235 keleiviai, tarp jų 52 vaikai.

Toks pat amerikiečių kompanijos “Pan American” lėktuvas buvo pripildytas dar labiau. Juo skrido 396 žmonės, tarp jų 380 keleivių, daugiausiai pensininkų. Jie Kanarų salose turėjo pradėti ilgą kruizą. Sis boingas, išdidžiai pavadintas “Clipper Victor”, buvo ne visai įprastas. Būtent jis prieš septynerius metus atliko pirmą komercinį reisą tarp visų 747-ųjų, taip atvėręs kelią į dangų garsiausiai ir didžiausiai lėktuvų šeimai. Tą patį lėktuvą po aštuonių mėnesių tais pačiais 1970 metais įsigudrino nuvaryti į Kubą, kur anksčiau nematytą “Clipper” sutiko pats Fidelis Kastro.

Šie du gigantai buvo toli gražu ne vieninteliai lėktuvai, priversti nusileisti Tenerifėje. Palyginti nedidelis oro uostas, tais laikais aptarnaudavęs tik regioninius skrydžius, tapo užkimštas tarptautiniais reisais. Visi ne savo valia čia atsidūrę lėktuvai, žinoma, netilpo į mažą Los Rodeos. Jie užėmė ir beveik visą (vienintelę!) magistralinę tako pradžią, išsidėsčiusią lygiagrečiai kilimo ir tūpimo takui. Tai buvo antrasis faktorius, dėl kurio po kelių valandų įvyko didžiausia tragedija XX amžiaus pasaulinės aviacijos istorijoje.

Trečias ir labai svarbus tragedijos faktorius buvo olandų boingo kapitono asmenybė. Jakobas van Zantenas iš pirmo žvilgsnio buvo idealus pilotas. Turtinga patirtis ir simpatiška išvaizda padarė jį aviakompanijos veidu. Jo didelis portretas šalia kompanijos flagmano fotografijos puošė lėktuvų žurnalų puslapius. Jis vadovavo ir naujų KLM kompanijos Boing 747 lėktuvų pilotų ruošimo programai. Bet šis išoriškai nepriekaištingas fasadas slėpė nemalonias pačiam kapitonui ir jo darbdaviui problemas.

Iki savo paskutinio reiso van Zantenas buvo neskraidęs maždaug pusmetį, jis mokė savo kolegas treniruočių centre. Jau Tenerifėje jis priėmė keletą sprendimų, kurie tapo būsimos katastrofos katalizatoriais, pradėjęs nuo reikalavimo Los Rodeos pilnai papildyti kuru jo boingą.

Sprendžiant pagal elgesį, van Zantenas desperatiškai skubėjo. Neplanuotas nusileidimas Los Rodeos virto ilgu keturių valandų laukimu, po kurio lėktuvas dar turėjo vėl pakilti, perskristi į kitą salą, išlaipinti ten keleivius, įsodinti naujus ir grįžti į Amsterdamą. Pilotų darbo diena buvo griežtai reglamentuota, kompanija KLM Kanaruose atsarginio ekipažo neturėjo. Jei olandų boingas nebūtų išskridęs į savo šalį iki septintos valandos vakaro, tai reisą būtų tekę nukelti į kitą dieną.

Van Zantenas, pagal savo pagrindinio kompanijos piloto instruktoriaus pareigas, buvo vienu iš aviakompanijos vadovų, todėl, žinoma, tokia galima įvykių eiga jo netenkino. Jis nusprendė pasinaudotu laukimu Lo Rodeos oro uoste ir sutaupyti laiko, papildant degalus, bet galiausiai tik užtęsė buvimą Tenerifėje. Kai tik buvo pradėta pildyti degalais olandų lėktuvą, Gran Kanarijos oro uostas vėl buvo atidarytas ir galėjo priimti pas kaimynus nukreiptus lėktuvus. Tačiau didžiulis KLM kompanijos lėktuvas B747 blokavo išvažiavimą į kilimo ir tūpimo taką kitiems lėktuvams, įskaitant ir savo dvynį iš “Pan American”, kuris stovėjo pačiame gale. Amerikiečių boingas buvo pasiruošęs nedelsiant išskristi, bet buvo priverstas laukti, kol bus papildytas degalais Olandijos laineris. Tai užtruko 35 minutes.

Per tą pusvalandį oras Los Rodeos spėjo pablogėti. Nenuspėjamas oras buvo dar viena šio oro uosto ypatybė. Oro uostas išsidėstęs 600 metrų aukštyje virš jūros lygio ir tam tikromis sąlygomis gana dažnai atsiduria aukščiau debesuotumo ribos. Taip nutiko ir 1977 metų kovo 27 dieną. Beveik penktą valandą vakaro degalais papildytas olandų lėktuvas B747 pagaliau išriedėjo į kilimo taką. Oras dar buvo geras, bet paskui didžiulį lėktuvą nuo jūros slinko ir debesys. Susidarė specifinė, bet gana tipiška Los Rodeos oro uostui situacija: keleivinis laineris važiavo į kitą kilimo ir tūpimo tako galą, šviečiant saulei, o paskui jį greitai slinko dideli debesys, kurie iš esmės buvo tirštas rūkas.

Kadangi magistralinė tako pradžia dar buvo pilna lėktuvų, skrydžiui kilimo ir tūpimo take pasirodęs boingas buvo priverstas pravažiuoti visą taką ir kitame jo gale apsisukti 180 laipsnių. Gigantiškam B747 tai buvo gana nepaprasta, bet įgyvendinama užduotis. Van Zanteno vadovaujamas ekipažas su ja susitvarkė, bet tai buvo paskutinis jų sėkmingas veiksmas.

Iškart už olandų lėktuvo tame pačiame take pasirodė ir amerikiečių “Clipper Victor”. Jis judėjo jau rūke (matomumas buvo mažiau kaip 100 metrų), turėjo nuvažiuoti tik iki trečio nuvažiavimo nuo kilimo ir tūpimo tako, per jį palikti taką ir nuvažiuoti ant lygiagrečios kelio pradžios, kuri toje vietoje jau buvo be lėktuvų. Pagal dispečerių sumanymą, amerikiečių lėktuvas toliau galėjo važiuoti lygiagrečiai kilimo ir tūpimo takui, kuriuo tuo pačiu metu galėjo kilti ir kompanijos KLM lėktuvas.

Norint suprasti, kas vyko toliau, būtina pažiūrėti į oro uosto schemą. Net aviacijoje nesigaudantis žmogus atkreips dėmesį, kad tas pats trečiasis nuvažiavimas buvo nukreiptas prieš “Clipper Victor” kelią. Norint įvykdyti dispečerių reikalavimus, amerikiečių lėktuvas būtų turėjęs pasisukti 148 laipsniais, paskui dar kartą pasisukti tiek pat prieš magistralinę kelio pradžią. “Pan American” ekipažas nusprendė, kad tai fiziškai neįmanoma, turint galvoje jų lėktuvo gabaritus, juolab, kad ketvirtas nuvažiavimas buvo gerokai patogesnis: ten būtų reikėję atlikti du posūkius tik po 35 laipsnius. Nusprendę, kad dispečeriai suklydo, amerikiečių lakūnai pravažiavo trečią išvažiavimą ir judėjo ketvirto link, bet vos vos jo nepasiekė.

Tuo pačiu metu nekantrusis Jakobas van Zantenas šovė į orą. Jis turėjo vos dvi valandas, kad nuskristų į Gran Kanariją, išsodintų ir įsodintų keleivius su bagažu ir išvyktų į Amsterdamą. Prieš lėktuvą buvo rūko siena, o kažkur rūko gilumoje judėjo lėktuvas dvynys. Van Zantenas laukė tik dispečerio komandos. Dispečerio, kuris angliškai kalbėjo su siaubingu akcentu, o dėl debesuotumo ir antžeminio radaro nebuvimo oro uoste nematė, kas vyksta kilimo ir tūpimo aikštėje.

Finalinė grandis tragiškų sutapimų grandinėje buvo radijo ryšys tarp dispečerių bokšto ir dviejų boingų. Apsisukęs kilimo ir tūpimo tako gale olandų ekipažas paprašė leidimo kilti. Vietoje jo dispečeris perdavė KLM lėktuvui instrukciją, kaip aukštėti, kurią van Zantenas ir jo kolegos klaidingai interpretavo kaip leidimą kilti.

Vis dėlto dispečeris suprato apsikeitimo dviprasmiškumą ir instrukcijos pabaigoje pridėjo frazę “Ok, būkite pasiruošę kilti, aš jus pakviesiu”. Lygiai tuo pačiu metu ryšį užmezgė amerikiečių ekipažas, kuris toliau judėjo kilimo ir tūpimo taku nuo trečio nuvažiavimo ketvirto link. Amerikiečiai pranešė dispečeriui: “Mes vis dar judame taku, Clipper 1736”. Abi frazės pateko į eterį vienu metu, tai sukėlė efektą, vadinamą heterodinu. Jakobas van Zantenas ir jo ekipažas negirdėjo nei dispečerių kreipimosi į juos (“Būkite pasiruošę kilti, aš jus pakviesiu”), nei amerikiečių pranešimo, kad jie dar juda taku. Van Zatenas išgirdo tik žodį “OK” ir heterodiną, veriantį cypimą, kuriuo virto dvi vieną kitą uždengusios frazės. Olandai manė, kad dispečerių “OK” ir buvo leidimas jiems kilti. Varikliai buvo įjungti, iki siaubingos katastrofos liko vos 14 sekundžių.

Amerikiečiai pamatė olandų boingo šviesas po 6 sekundžių, kai iki jo buvo likę vos 700 metrų.

Jų kapitonas spėjo sušukti:

“Jis artėja... Žiūrėk! Po velnių, tas niekšas artėja!”

Tada jis pabandė staigiai pasukti kairėn ant pievelės šalia kilimo ir tūpimo tako.

Olandams prireikė dar 3 sekundžių, kol jie suprato, kas vyksta. 17.06.40 val. KLM lėktuvas, pamatęs prieš save “Clipper Victor”, pabandė atsiplėšti nuo kilimo tako. Ir kas žino, gal lėktuvams ir būtų pavykę prasilenkti, jei olandų B747 nebūtų pasipildęs degalų prie skrydį. Papildomos 40 tonų degalų iš tikrųjų pasirodė visai nereikalingos.

Du gigantai susidūrė 17.05.50 val. KLM laineris varikliais, apatine fliu-zeliažo dalimi ir važiuokle užkabino “Clipper Victor”, faktiškai atidarė jį kaip konservų dėžutę. Iš inercijos jis skrido toliau dar maždaug 150 metrų, apipildamas viską aplink degalais, paskui nukrito, 300 metrų šliuožė kilimo ir tūpimo taku ir sprogo. Kam nors išsigelbėti nebuvo jokių šansų. Gyvi sudegė 14 ekipažo narių ir 234 keleiviai.

Amerikiečių lėktuvas “Clipper Victor” taip pat užsidegė, bet jo ekipažui ir keleiviams pasisekė labiau: 61 žmogui, tarp jų kapitonui, antrajam pilotui ir bortinžinieriui, pavyko išsigelbėti. Visi išgyvenę buvo priekinėje lėktuvo dalyje ir paliko jį per skyles fliuzeliaže.

Aukų buvo siaubingai daug. Susidūrus dviem didžiausiems amžiaus lėktuvams, žuvo 583 žmonės. Dėl tiršto rūko gelbėjimo tarnybos ne iš karto pastebėjo, kad avariją patyrė iš karto du boingai. Iš pradžių jie gesino tik olandų lėktuvą, neįtardami, kad už pusšimčio metrų žūva ir amerikiečių lėktuvo keleiviai.

Likimo ironija: sužinojusi apie tragediją KLM vadovybė iš pradžių paskyrė į skubiai sudarytą ekspertų komandą savo pagrindinį Boing 747 lėktuvų ekspertą patį Jakobą van Zanteną, kuris davė komandą kilti, iki galo neįsitikinęs, kad kilimo takas yra laisvas.

Būtent olandų kapitono klaida buvo įvardinta pagrindine katastrofos priežastimi. Tyrimo komisija nustatė, kad katastrofą sukėlė piloto noras kuo greičiau palikti Tenerifę ir laikytis reiso normatyvinių terminų. Tragišką vaidmenį suvaidino ir tirštas rūkas, radijo pokalbių interferencija, nestandartinių frazių naudojimas pokalbiuose ir blogas užsienio kalbų mokėjimas. Šalutiniais faktoriais tapo amerikiečių boingo atsisakymas panaudoti trečią nuvažiavimą nuo kilimo ir tūpimo tako (kaip buvo nurodyta iš pradžių), per ilgas degalų pildymas ir teroristinis aktas Gran Kanarijos oro uoste, nuo kurio viskas ir prasidėjo.

Įvykis Tenerifėje padarė didelę įtaką oro pervežimams. Ji buvo beveik nepastebima keleiviams, bet itin svarbi tiesioginiams vykdytojams. Visi radijo pokalbiai tarp pilotų ir dispečerių buvo standartizuoti. Tai turėjo padėti išvengti neteisingo dispečerių komandų interpretavimo. Be to, aviakompanijos ėmė skirti ypatingą dėmesį Crew Resource Management (ekipažo galimybių valdymas). Vežėjams tapo aišku, kad visiškai nepakanka vien tiesiog apmokyti ekipažą techniškai valdyti lėktuvą.

Buvo akivaizdu, kad, siekiant iki minimumo sumažinti žmogiškojo faktoriaus įtaką galimuose sudėtinguose aviaciniuose įvykiuose, būtina atkreipti dėmesį į santykius ekipažo viduje, tarp lėktuvo komandos narių. Tragedija Tenerifėje tapo pavyzdžiu, kokia ydinga gali būti neginčijama lyderystė pilotų kabinoje. Per finalinį radijo pokalbį jaunas olandų bortinžinierius suabejojo, kad amerikiečių boingas paliko kilimo ir tūpimo taką, tačiau kapitonas van Zantenas ir antrasis pilotas ignoravo bortinži-nieriaus pastabą, jie labiau pasitikėjo savo patirtimi. Bortinžinierius nesugebėjo pasipriešinti KLM žvaigždės autoritetui, jam pritrūko drąsos laikytis savo nuomonės. Nuo 8-ojo dešimtmečio pabaigos iš pasaulio aviakompanijų ekipažų imta reikalauti, kad visi svarbūs sprendimai būtų priimami bendru visų esančių kabinoje sutarimu.

Nuo tragedijos Kanarų salose praėjo jau 42 metai, bet dar iki šiol stebina, kaip galėjo įvykti sutapimai, kurie atrodė tiesiog neįmanomi. Jeigu ne tas teroristinis aktas, jeigu oro uostas būtų buvęs didesnis, jeigu van Zanteno vietoje būtų buvęs atsakingesnis kapitonas, jeigu jis nebūtų sumanęs pasipildyti degalų, jeigu ne netikėtas tirštas rūkas, jei amerikiečių lėktuvas vis dėlto būtų kažkaip sugebėjęs pasinaudoti trečiu nuvažiavimu nuo kilimo ir tūpimo tako, jeigu ne radijo pokalbių trukdžiai, jeigu būtų įsiklausyta į olandų bortinžinieriaus nuomonę... Per daug “jeigu”, už kuriuos sumokėta baisi kaina - 583 gyvybės.