Lietuvos gydytojo išpažintis: ar verta sakyti žmogui, kiek liko laiko gyventi?

Santaros klinikų gydytojas hematologas, autologinės kaulų čiulpų transplantacijos poskyrio vyr. ordinatorius dr. Valdas Pečeliūnas nuolat susiduria su ekstremaliomis situacijomis, kai sprendžiama – jau sudėti ginklus kovojant už gyvybę ar dar nepasiduoti. Su mediku kalbamės apie tai, kas yra ori mirtis, kokią vietą šiuo požiūriu užima diskusijos apie eutanaziją ir kaip gydymo sėkmė priklauso nuo teisingo paciento ir gydytojo santykio, rašo 15min.lt

– Pirmiausia norėčiau paklausti, kaip apskritai apibrėžiama šiuolaikinė medicina? Man regis, šiandien jos ribos plečiasi?

– Iš tiesų, yra įvairių nuomonių ir apibrėžimų, kas yra medicina, kas yra tradicinė, netradicinė medicina. Visgi oficialioji medicina ir šiandien apibrėžiama kaip įrodymais pagrįsta medicina. Jeigu įrodymai rodo, kad vienas ar kitas metodas suteikia didesnę naudą pacientui, nei gali turėti potencialios žalos, tas metodas naudojamas.

Šiuo atveju visiškai nesvarbu – tai cheminis vaistas, gamtos produktas, dvasinė praktika ar dar kas nors. Tačiau kad būtų surinkti įrodymai, turi būti atlikti moksliniai tyrimai pagal šiuo metu priimtinas metodikas. Šiuo metu jos tikrai ištobulintos, todėl gaunama labai patikima informacija, kuria galime remtis skirdami vieną ar kitą gydymą.

Visi galimi šalutiniai poveikiai šiais laikais pateikiami vaisto ar procedūros informaciniuose lapeliuose, bet labai svarbu atkreipti dėmesį į pateikiamą jų dažnumo procentą. Jeigu dažnumas didesnis nei 10 proc., tai gana reali ir apčiuopiama problema, apie kurią gydytojas privalo pakalbėti su pacientu. Informuoto asmens sutikimo forma dėl gydymo, kurią pasirašo pacientas, mano manymu, iš esmės atspindi sutartį tarp paciento ir gydytojo.

– Tačiau pacientai, perskaitę informacinį lapelį, kuriame nurodomos pačios baisiausios šalutinės reakcijos baigiant mirtimi, išsigąsta...

– Gydytojas visgi yra asmuo, kuris gali gauti ieškinį, jeigu įvyks kokia nors komplikacija. Kadangi gydytojas per dieną priima po 20–30 pacientų, atitinkamai per mėnesį susidaro jau keli šimtai, o per metus – keli tūkstančiai. Taigi šalutiniai reiškiniai, kurie pasitaiko vienam iš šimto, pacientui sudaro labai mažą riziką, tačiau gydytojui tampa labai realūs. Todėl labiau patyrę gydytojai, kurie yra susidūrę su komplikacijomis, tampa atsargūs.

Šiuo atveju norėčiau atskirti atsargumo ir apsidraudėliškumo sąvokas. Atsargumas pasireiškia, kai gydytojas kalba su pacientu ir aiškina jam, kas gali atsitikti, jeigu mes skirsime gydymą, ir kas bus, jeigu negydysime.

Didžiausia medicinos bėda – apsidraudėliškumas, pasireiškiantis gydymo neskyrimu siekiant išvengti bet kokių su juo susijusių problemų, nors gydymo nauda gali būti dešimtis ar šimtus kartų didesnė už galimą žalą. Kitaip tariant, užuot diskutavęs su pacientu ir pasidalinęs rizika, gydytojas gali pasirinkti sprendimą visai neskirti gydymo dėl didelės komplikacijų rizikos, nors nieko nedarymas gali turėti dar blogesnį rezultatą.

Kuo daugiau susipriešinimo tarp pacientų ir gydytojų, kuo daugiau gydytojai atakuojami, tuo daugiau apsidraudėliškumo, kuris neigiamai veikia gydymo rezultatus. Todėl ypač svarbus pagarbus santykis iš abiejų pusių ir bendro sutarimo ieškojimas. Kai visą atsakomybę norima užkrauti gydytojui, jis linkęs elgtis atsargiau.

Todėl šiuo metu diskutuojama dėl žalos be kaltės įstatymo. Iš esmės tai labai pozityvi skandinaviška nuostata, padedanti kelti gydymo kokybę į aukštesnį lygį ir užtikrinti minimalų apsidraudėliškumo lygį, nes gydytojas jaučia mažiau grėsmės sau ir nevengia arba neperdeda rizikos.

– Jūs dirbate srityje, kurioje gydymas iš tiesų turi daug šalutinių reakcijų. Turėtų kiltų apsidraudėliškumo, apie kurį kalbate, pavojus?

– Taip, aš dirbu labai ekstremalioje medicinos srityje – hematologijoje ir kaulų čiulpų transplantacijoje, todėl stengiuosi maksimaliai aptarti naudos ir žalos santykį. Chemoterapijos ir transplantacijos žmonės bijo, tačiau liga beveik visais atvejais yra blogesnė išeitis tiek gyvenimo trukmės, gyvenimo kokybės, tiek simptomų intensyvumo ir komplikacijų prasme.

Gydymo komplikacijas šiais laikais mes labai neblogai galime prognozuoti ir efektyviai gydyti, galime maksimaliai slopinti skausmą, beveik panaikinti pykinimą. Didžiausia problema, kaip bebūtų paradoksalu, yra paciento nerimas, kad kas nors nutiks. Šiuo atveju nepadeda nei vaistai, nei technologijos, o tik geras gydytojo ir paciento kontaktas bei pasitikėjimas gydytoju.

– O kada pasakote, kad jau viskas, kas įmanoma, padaryta, kad gydymas išsemtas?

– Deja, tokių situacijų tikrai yra, kai mes suprantame, kad nebeturime jokio metodo, kuris galėtų padėti, net ir eksperimentinio, nors jos tampa vis retesnės. Dažniausiai dar kažką padaryti visgi galime, bet kiekvienas naujas gydymo etapas tampa rizikingesnis, sudėtingesnis, vis daugiau komplikacijų ir vis mažesnė sėkmės tikimybė.

Tokiais atvejais labai svarbi paciento pozicija. Anksčiau vyravo paternalistinis požiūris, kai gydytojas, tarsi tėvas, priima sprendimus už pacientą. Buvo manoma, kad pacientui nereikia atskleisti visos informacijos. Iš asmeninės praktikos galiu pasakyti, kad pacientui būtina žinoti tikrąją situaciją, nes tai galiausiai lemia geresnę likusio gyvenimo kokybę. Neretai artimieji netgi ne prašo, o reikalauja nesakyti pacientui tikrosios diagnozės, bet žmonės yra protingi ir puikiai viską nujaučia.

Esu matęs daug situacijų, kai informacija būdavo slepiama, tačiau nutylėjimai, vaidyba, nenuoširdumas iš tiesų sugadina žmogui paskutinius gyvenimo metus. Pacientą kamuoja baisus nerimas, iš kūno kalbos ir kitų ženklų jis jaučia tikrąją situaciją, bet aplinkiniai vaidina kažkokį spektaklį.

Tai demoralizuojančios situacijos, o žmogus negali tinkamai susiplanuoti savo gyvenimo, negali praleisti paskutinių dienų, mėnesių ar metų taip, kaip jam atrodo teisinga, negali priimti medicininių sprendimų, kiek ir kokios apimties procedūras jam taikyti – bandyti stabdyti ligą ir pratęsti išgyvenamumą ar orientuotis į gyvenimo kokybę.

– Taigi žmogus turi žinoti, kiek jam liko gyventi?

– Šiandien visame pasaulyje sutariama, kad pacientui būtina atskleisti visą informaciją, tik atlikti tai reikia labai profesionaliai ir švelniai, padedant pacientui pasirinkti geriausius sprendimus. Jei yra pasitikėjimas, paskutinės gyvenimo dienos gali būti tikrai visavertės. Visiems mums dera prisiminti, nors mūsų psichologijoje tai yra ištrinta, kad mes esame laikini šioje žemėje ir tas laikas, kiek čia būsime, niekam nežinomas.

Aišku, būna stebuklų – atsiranda naujas gydymo metodas arba, nors tai labai reti atvejai, nepasitvirtina išankstinės nuostatos. Neabejotinai, viltis visada lieka, mes daugiausia galime prognozuoti 99 proc., todėl pats pacientas, mano galva, turi priimti sprendimus, kas jam geriau.

Yra kita problema. Nors aš esu optimistas ir tikiu savo valstybe, nes mes tikrai vystomės labai sparčiai, simptominis beviltiškų būklių gydymas vis dar nemaža dalimi lieka tik paciento problema. Žinoma, visada yra dilema – investuoti į naujus metodus ir pacientų išgydymą ar dalį lėšų skirti beviltiškiems atvejams. Bet mes visi esame valstybė, visi esame mokesčių mokėtojai.

Mano nuomone, nepagydomų ligonių gyvenimo kokybės užtikrinimas yra santykinai pigus, todėl mūsų moralinė pareiga neužkrauti visų rūpesčių tokių pacientų šeimos nariams, nes jiems šie rūpesčiai ir psichologine, ir finansine prasme kartais yra tiesiog nepakeliami. Ši parama labai svarbi ir jos šiandien trūksta netgi labiau nei modernių gydymo metodų.

– Kaip dažnai susiduriate su situacijomis, kas pacientas pats pasiduoda ir atsisako tolesnio gydymo?

– Dažnas pacientas sudeda ginklus vos išgirdęs diagnozę. Tai natūrali atmetimo reakcija ir šiuo atveju medikas turėtų labai palaikyti pacientą. Bėda ta, kad visuomenėje suvokimas apie vėžį, jo gydymą, gydymo rezultatus ir šalutinius reiškinius nuo realybės atsilieka kokiais 20 metų. Šiandien vėžio gydymas yra labai įvairus, kai kurie gydymo metodai beveik nesukelia šalutinių reiškinių, o agresyvaus gydymo pašalines reakcijas, kaip minėjau, jau galime valdyti.

Nuo sovietinių laikų išlikęs narkotinių analgetikų demonizavimas, nors mes iki šiol jų labai mažai vartojame, palyginti su Vakarų pasauliu. Pavyzdžiui, morfinas yra neįtikėtinai saugus ir labai efektyvus vaistas. Pripratimo prie jo beveik nebūna. Labai džiaugiuosi dėl kanapių preparatų legalizavimo, nes jie sukelia dar mažiau šalutinių reiškinių ir gali reikšmingai pagerinti gyvenimo kokybę.

Iš tiesų būna situacijų, kai žmonės atsisako chemoterapijos. Pirmoji priežastis – baimė, antroji – žmonės vis dar tikisi stebuklo iš kitokių poveikio būdų, vadinamosios netradicinės medicinos.

Kai kuriais atvejais dar spėjame įsikišti, kai kuriais atvejais viskas baigiasi labai blogai. Galiu sąžiningai pasakyti – nemačiau nė vieno stebuklingo, nepaaiškinamo išgijimo, nors kalbantis su pacientais galima dažnai išgirsti, kad jie yra apie tai girdėję. Tačiau tokia informacija, švelniai tariant, neatitinka realybės. Tiesa, šiuo metu ši priežastis jau reta.

Mes pagarbiai žiūrime į sprendimus atsisakyti gydymo, ypač jei situacija nėra visai aiški. Pavyzdžiui, vieną metodą taikant, kuris yra saugesnis, pasveikimo tikimybė yra 60 proc., kitas metodas drastiškesnis, bet pasveikimo tikimybė – 90 proc. Žmogus turi teisę pasirinkti, kaip jam atrodo geriau. Tik svarbu, kad pagrindinis apsisprendimo kriterijus nebūtų baimė.

Šiuo atveju labai geras metodas, kuris Lietuvoje dar nėra plačiai paplitęs, – antra nuomonė. Jei žmogus abejoja dėl savo pasirinkimo, mes stengiamės jam suteikti galimybę pasikonsultuoti su kitu mediku. Aš pats ne kartą esu kontaktavęs ir su užsienio specialistais, kad mūsų pacientai galėtų pas juos nuvykti. Tai tikrai padeda priimti pacientui konkrečiai jam gerą sprendimą.

Prisipažinsiu, būna ir tokių atvejų, kai mes įkalbinėjame žmogų nepriimti jam fatališkų sprendimų, deja, ne visada sėkmingai.

– Kaip vertinate diskusijas, kad ne visada verta pratęsti gyvenimo trukmę, jeigu jo kokybė prasta ir žmogus tik kankinasi?

– Gyvenimo trukmė ir kokybė visada turi būti vertinamos kartu. Vėžio atveju tikrai yra gydymo būdų, kurie smarkiai gali pabloginti gyvenimo kokybę, ir šiuo atveju paciento balsas būna lemiamas. Tik šiuo atveju gydytojo užduotis – labai tiksliai nušviesti visas galimas pasekmes, nes baimė – prastas patarėjas.

Iš baimės priimami sprendimai visada lemia blogesnes pasekmes tiek gyvenimo kokybės, tiek jo trukmės prasme, nes nekontroliuojama liga gyvenimo kokybę labai pablogina. Pagaliau mirties procesas nėra malonus, ir jei taikomos visos įmanomos medicinos galimybės, kad gyvenimo trukmė būtų pratęsta, šis mirties procesas gali iš tiesų užsitęsti labai ilgai ir būti labai kankinantis.

Aišku, ir gydymo šalutinių reakcijų būna netikėtų, sudėtingų ir ne visas jas galime aiškiai numatyti. Apie žmogaus organizmo veikimo principus žinome jau tikrai daug, tačiau toli gražu ne viską, todėl įsikišti į jį labai sudėtinga ir niekada negalime šimtu procentų žinoti, kokias pasekmes tai sukels. Tai reikia suprasti tiek gydytojui, tiek pacientui.

– Vis dažniau kalbama apie orią mirtį, keliamas eutanazijos klausimas. Kaip vertinate šį požiūrį?

– Visuomenei bręstant, šie klausimai neabejotinai turi būti keliami. Kaip medikas manau, kad situacijų, kai eutanazijos klausimas gali būti labai aštrus ir realus, tikrai yra. Kartais gyvenimas yra didžiulė kančia. Mes, medikai, tai matome ir jaučiame ir tai vienas iš dalykų, kurie neleidžia mums ramiai miegoti.

Tačiau prieš kalbant apie orią mirtį eutanazijos pagalba turi būti maksimaliai išnaudotos visos simptominio gydymo galimybės. Būtent todėl nesu eutanazijos šalininkas – nes manau, kad beveik visais atvejais įmanoma suteikti pakankamai gerą simptominį gydymą, kad žmogus kančias jaustų minimaliai, ir psichologinę paramą, kuri tokiems pacientams labai svarbi.

Autorius: Inga Saukienė