Aspirinas. Svarbiausias insulto rizikos veiksnys

Tyrėjai įspėja, kad aspirinas insulto sukėlimo atžvilgiu gana greitai galėtų aplenkti hipertenziją (aukštą kraujospūdį), kuri yra svarbiausias insulto rizikos veiksnys.

Aspirinas - fundamentinis gyvenimo būdo vaistas, į kurį žiūrime kaip į vieną geriausių sąjungininkų, kad išvengtume širdies ligų. Paskatinti sveikatos priežiūros darbuotojų, žmonės visame pasaulyje kasmet nuryja apie 100 mlrd. aspirino tablečių. Taip sakant - dėl viso pikto. Trisdešimt septynis procentus viso aspirino vartoja sveiki asmenys, šis ritualas - tai dalis jų kasdienybės.

Pasak aspirino šalininkų, ši kukli tabletukė gali sumažinti kraujospūdį bei padėti skystinti kraują, dėl to gali sumažėti insulto ir miokardo infarkto rizika. Šios 2 funkcijos iš esmės nustelbė pradinę aspirino vartojimo prasmę, dėl kurios jis buvo sukurtas, - malšinti skausmą, uždegimą ir karščiavimą.

Pagal visa tai atrodo, kad aspirinas - visai nekenksmingas vaistas. Amerikos nuodų kontrolės centro asociacija (The American Association of Poison Control Center) kasmet gauna vos 59 pranešimus apie mirtį nuo aspirino, nors mokslininkai skaičiuoja, kad dėl visų skausmą mažinančių nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (pavyzdžiui, aspirino, ibuprofeno ir naprokseno) įvyksta apie 7600 mirties atvejų per metus. Esą šie skaičiai vaizduojantys priimtiną riziką, jei jie lyginami su daugeliu tūkstančių asmenų, be jų galinčių mirti nuo širdies ligos. Deja, mokslininkai išsiaiškino, kad buvome dramatiškai ir katastrofiškai klaidinami. Ką jau kalbėti apie tai, kad šio vaisto negalima laikyti nekenksmingu, jį būtų galima vadinti net žudikišku, o niekas apie tai net nesusimąstė.

Mokslininkai padarė savo išvadas remdamiesi gerai ištirtu šalutiniu aspirino poveikiu - šis vaistas sukelia sunkų, kartais net mirtiną, skrandžio ir žarnyno kraujavimą. Be to, per vieną tyrimą nustatytas ir kitas nerimą keliantis šalutinis reiškinys - senjorams aspirino vartojimas galėtų būti insulto priežastis. Kadangi šio vaisto geria tiek daug žmonių, tyrėjai įspėja, kad aspirinas insulto sukėlimo atžvilgiu gana greitai galėtų aplenkti hipertenziją (aukštą kraujospūdį), kuri yra svarbiausias insulto rizikos veiksnys.

Ką rodo tyrimai?

Per vieną neseniai atliktą tyrimą mokslininkai apskaičiavo, kad aspirinas kiekvienais metais nužudo apie 20 tūkst. amerikiečių, o dar 100 tūkst. jų patenka į ligonines dėl kraujavimo iš skrandžio ir žarnyno. Labiausiai stebina tai, kad šie atvejai niekada nepatraukė dėmesio ir išvis nebuvo siejami su aspirinu.

Rytų Virdžinijos medicinos mokyklos (The Eastern Virginia Medical School) tyrėjai tai išsiaiškino apklausdami pacientus vienoje klinikoje, kurios specializacija -skrandžio ir žarnyno problemos. Mokslininkai padarė išvadą, jog penktadalis šių pacientų vartojo aspirino ar kokio nors kito nesteroidinio vaisto nuo uždegimo (NVNU), tačiau nepasakė to medikams, nes nemanė, kad tai svarbu. „Tai atspindi visuotinę klaidingą nuomonę, kad šie medikamentai esą nereikšmingi arba nekenksmingi, nors iš tikrųjų reguliarus jų vartojimas, ypač senyviems arba įvairiomis ligomis, pavyzdžiui, artritu, sergantiems žmonėms, yra susijęs su rimtais ir potencialiai fatališkais skrandžio ir žarnyno veiklos sutrikimais bei kraujavimu", - nurodė vienas iš tyrėjų, prof. dr. Davidas Johnsonas.

Jei mokslininkų apskaičiavimai dėl aspiriną vartojančių asmenų JAV yra teisingi, tai galėtų reikšti, kad visame pasaulyje dėl aspirino ir kitų NVNU kiekvienais metais žūva apie 100 tūkst. žmonių. O dar 500 tūkst. ir ateityje pateks į ligonines, kad gydytųsi nuo sunkių, šių vaistų sukeltų, šalutinių reiškinių. Reikia pridurti, kad iki šiol nė vienas miręs asmuo nebuvo registruotas kaip aspirino auka.

Kitas didelį nerimą keliantis aspektas yra aspirino poveikis žmonėms, kurie vyresni nei 75 metai. Negana to, kad šis vaistas neapsaugo jų nuo insulto, pasirodo, kad kaip tik jis gali sukelti fatališką priepuolį ar miokardo infarktą, kurio pasekmės - invalidumas. Oksfordo universiteto mokslininkai konstatavo, kad per pastaruosius 25 metus aspirinas 7 kartus padidino hemoraginio insulto (kraujo išsiliejimo į smegenis) grėsmę senjorams, kurie dalyvavo tyrime. Mokslininkų grupės vadovas prof. Peteras Rothwellas net paminėjo, kad aspirinas greitai galėtų aplenkti svarbiausią hemoraginio insulto priežastį (ypač tarp asmenų, kurie vyresni nei 75 metai) -padidėjusį kraujospūdį. Mokslininkas aiškino: „Esama senjorų, geriančių aspiriną kaip gyvenimo būdo vaistą. Tokiais atvejais, kaip rodo tyrimai, didelės naudos nėra. Mūsų tyrimas taip pat įrodo, kad rizika, kurią sukelia aspirinas senjorams, viršija bet kokią naudą, kurią šis medikamentas jiems galėtų suteikti."

Žmonėms, anksčiau turėjusiems skrandžio ir žarnyno problemų, nereikėtų vartoti jokių NVNU.

Aspirino istorija
Aspirinas iš didžiosios „A" raidės yra patentuotas prekės ženklas, priklausantis vokiečių farmacijos gigantui Bayer. Kaip aspirinas (iš mažosios raidės) tai yra generinis vaisto pavadinimas, kurį galima naudoti tose šalyse, kuriose Aspirin nėra saugomas kaip prekės ženklas. Esama dar apie 50 legalių preparatų, į kurių sudėtį įeina aspirinas, arba acetilsalicilo rūgštis (dažnai nurodoma tiesiog - ASR, vokiškai - ASS).

Aspirinas buvo pirmasis medikamentas nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) „šeimoje", kai vokiečių farmakologijos įmonė Bayer 1899 metais pradėjo gaminti jį kartu su dar vienu kompanijos atradimu - heroinu.

Pagrindinę veikliąją aspirino medžiagą - salicilo rūgštį - V a. pr. Kr. atrado Hipokratas, senovės graikų gydytojas. Salicilo rūgštį jis išgaudavo iš gluosnių žievės ir vingiorykščių, o taikydavo skausmui ir karščiavimui malšinti. Bayer chemikams pavyko sintetinti salicilo rūgštį iš paprastos cheminės medžiagos acetano hidrido (acto rūgšties anhidrido), iš to kilo ir pavadinimas Aspirin.

Nepaisant plataus taikymo ir populiarumo, niekas tiksliai nežinojo, kaip šis vaistas veikia, kol 1971 metais britų farmakologas Johnas Vane'as nustatė, kad aspirinas slopina prostaglandinų ir tromboksanų išskyrimą; tai hormonoidai, kurie reguliuoja daugelį fiziologinių funkcijų.

Šiais laikais visame pasaulyje per metus suvartojama apie 35 tūkst. tonų aspirino - iš viso apie 100 mlrd. tablečių, ir šis skaičius kasmet padidėja 15 proc.

Aspirinas ir toliau laikomas nekenksmingu medikamentu nuo skausmo, o tai yra padėję didinti jo vartojimo apimtį, nes dėl kitų NVNU ir COX-2 vaistų būta ir negerų naujovių (pavyzdžiui, preparatas Vioxx buvo išimtas iš apyvartos dėl jo pavojingumo, o gamintojas turėjo bylinėdamasis susimokėti apie 4,85 mlrd. USD).

Aspirinas taip pat yra buvęs persekiojamas dėl jo sukeliamų šalutinių reiškinių. Dažniausiai pasitaiko skrandžio kraujavimas ir kitos virškinimo trakto problemos, bet papildomai gali išsivystyti insultas, anemija, opos, kepenų pažeidimai, dilgėlinė, švokštimas, tinitas, lėtinis kataras, galvos skausmas, pasimetimas ir hipotenzija (itin žemas kraujospūdis), po kurio seka ūminis priepuolis. Astma sergantys asmenys, pavartoję aspirino, net mirdavo nuo sunkių priepuolių.

Per prof. P. Rothwello vadovaujamą tyrimą mokslininkai vertino duomenis apie insulto aukas dviem periodais -nuo 1981 iki 1985, ir nuo 2002 iki 2006 metų. Bendras insulto atvejų lygis, kurių priežastis buvo padidėjęs kraujospūdis, lyginant abu laikotarpius, buvo sumažėjęs 65 proc., o tarp asmenų, kurie vyresni nei 75 metai, jis nebuvo pakitęs. Svarbiausia priežastis - padidėjęs insultų skaičius tarp žmonių, vartojančių kraują skystinančių vaistų. Tyrėjai konstatavo, kad buvo labai stipriai išaugęs ir pats tokių vaistų vartojimas, ypač tarp sveikų asmenų, geriančių juos profilaktiškai. Laikotarpiu nuo 1981 iki 1985 metų taip elgdavosi vos 4 proc. sveikų žmonių, bet nuo 2002 iki 2006-ųjų šis skaičius išaugo iki 40 proc.

Iš tikrųjų faktai apie aspirino pavojingumą buvo žinomi jau prieš keliasdešimt metų, bet niekas nesiryžo imtis konkrečių priemonių. Mokslininkai iš Didžiosios Britanijos Vakarų Midlandso regioninės sveikatos valdybos (The West Midlands Regional Health Authority) Birmingame buvo vieni pirmųjų, prieš daug metų nagrinėjusių priežastis, kodėl žmonės su kraujuojančia pepsine opa patenka į ligoninę.

Tada jie išsiaiškino, kad 12,8 proc. iš 1121 paciento, kurie buvo tiriami, reguliariai gerdavo aspirino, t. y vartodavo jo 5 dienas per savaitę bent 1 mėnesį. Kai tyrėjai palygino šiuos pacientus su kitais, turinčiais tokių pat sveikatos problemų, bet nevartojančiais aspirino reguliariai, buvo akivaizdu, kad šio vaisto vartojimas hospitalizacijos riziką dėl kraujuojančios pepsinės opos padidino 2,3 karto, jei asmuo vartodavo mažas aspirino dozes (75 mg), ir net iki 3,9 karto, jei buvo geriamos standartinės dozės (300 mg).

Tyrėjai nesekdavo pacientų sveikatos būklės vėliau, jie nustatė tik šių asmenų patekimo į ligoninę priežastį. Tačiau kita mokslininkų grupė tai padarė ir sužinojo, kad iš tų žmonių, kurie buvo hospitalizuoti dėl sunkios formos viršutinės virškinimo trakto dalies ir žarnyno kraujavimo ar perforacijos, 10 proc. mirė.

Kam kyla didžiausia rizika?

Kai mokslininkai analizavo 12 tyrimų, paskelbtų nuo 1980 iki 2000 metų, jie padarė išvadą, kad itin didelė rizika kilo senjorams, o ligoninėje mirė apie 2 kartus daugiau vyrų nei moterų. Be to, didesnė grėsmė patirti sunkią skrandžio ir žarnyno reakciją buvo tiems asmenims, kurie vienu metu vartodavo kelis NVNU.

Per kitą tyrimą, tikrindami pacientų įrašus duomenų bazėse Didžiojoje Britanijoje ir Ispanijoje, mokslininkai konstatavo, kad iš asmenų, kuriems koks nors NVNU sukėlė skrandžio ir žarnyno problemų, 60 proc. buvo vyresni nei 60-ies metų, 13 proc. vartodavo kelis preparatus vienu metu, o 6 proc. neseniai turėjo pepsinę opą, nors žmonėms, anksčiau turėjusiems skrandžio ir žarnyno problemų, nereikėtų vartoti jokių NVNU.

Ko gero, pats pavojingiausias vaistų derinys yra NVNU kartu su selektyviuoju serotonino reabsorbcijos inhibitoriumi (SSRI). Tai dažna vaistų kombinacija, ypač artritu sergantiems pacientams, kurie vartoja vaistus nuo skausmo, siekdami malšinti sąnarių skausmus ir uždegimą, o SSRI - nuo lengvos depresijos. Jei abu šie medikamentai vartojami vienu metu, skrandžio ir žarnyno kraujavimo rizika padidėja 6,3 karto. Taigi pakanka žmogui pavartoti minėtą vaistų derinį tik 82 kartus, ir jis patirs sunkią reakciją. Jei medikamentai geriami kasdien, tai gali atsitikti per mažiau nei 3 mėnesius.

Didžiosios Britanijos Rytų Anglijos universiteto (The University of East Anglia) tyrėjai tai išsiaiškino rengdami metaanalizę apie 4 tyrimus, kuriuose iš viso dalyvavo apie 153 tūkst. pacientų, vartojusių arba tik SSRI, arba tik NVNU, arba abu šiuos vaistus vienu metu. Pacientams, kurie gerdavo tik SSRI, skrandžio ir žarnyno reakcijos rizika padidėjo 2,4 karto, o tiems, kurie vartodavo tik skausmą malšinančių vaistų, rizika buvo didesnė 3,2 karto. Tyrimo vadovas gydytojas prof. Yoonas K. Lokeas prisipažino, jog iki šio tyrimo jam nekėlė nerimo tai, kad pacientai vienu metu vartoja ir NVNU, ir SSRI.    

Dabar, įžvelgęs esminę papildomą riziką, jis mano, kad gydytoj ai turėtų iš naujo peržiūrėti savo pacientų ligų istorijas - ar jiems iš viso reikalingi minėti vaistai, o gal esama saugesnės alternatyvos.    

Faktas, kad aspirinas sukelia skrandžio ir žarnyno problemų, buvo žinomas jau anksčiau, tačiau pastarieji tyrimai atskleidė problemos rimtumą ir mastą. Beje, gamintojai jau bando mažinti riziką dengdami tabletes įvairiais apvalkalais: tokiais, kurie neleidžia tabletei ištirpti, kol ji nepasiekia plonosios žarnos, arba tokiais, kurie neutralizuoja skrandžio rūgštį. Deja, atrodo, kad dėl to skrandžio ir žarnyno problemų rizika nė kiek nemažėja, bet atvirkščiai - apvalkalai ją net padidina.

Mokslininkai iš Bostono universiteto medicinos mokyklos apklausė 550 ligoninės pacientų, turinčių viršutinės virškinimo trakto dalies ir žarnyno kraujavimą, apie aspirino vartojimą ir konstatavo, kad tiems asmenims, kurie reguliariai gerdavo aspirino su druskos rūgštį neutralizuojančiu (buferiniu) apvalkalu, kilo šiek tiek didesnė skrandžio ir žarnyno problemų rizika nei tiems, kurie vartodavo paprastas aspirino tabletes. Kai aspirinas su buferiniu apvalkalu buvo vartojamas didesne nei 325 mg doze, rizika patirti skrandžio ir žarnyno problemų padidėjo 7 kartus, o tarp asmenų, kurie gerdavo standartinių tablečių, ji padidėjo beveik 6 kartus.

Nėra gerai sveikiems žmonėms profilaktiškai gerti aspirino, nes rizika yra per didelė.

Ar aspirinas vis dar gelbėtojas?

Keista, bet atrodo, kad aspirino populiarumas daro jį atsparų bet kokioms blogoms naujienoms apie jį. Daugelis žmonių vis dar žvelgia į jį kaip į stebuklingą vaistą nuo visų ligų. Skaičiuojama, kad kasmet dėl šio medikamento atliekama apie 3500 tyrimų, per kuriuos mokslininkai nuolat aptinka vis naujų sveikatos problemų, kurias aspirinas, jų nuomone, galėtų išspręsti. Tvirtinama, kad jis esą gali padėti nuo kataraktos ir net vėžio (prostatos, storosios žarnos, kasos, plaučių, skrandžio ir žarnyno piktybinių navikų), tačiau, kai niekam nepavyksta to pakartoti, galiausiai tokie tvirtinimai pamirštami.

Žinoma, aspirinas vartojamas ir pagal jo tradicinę, priimtiną paskirtį - kaip karščiavimą mažinantis preparatas nuo reumatinio karščiavimo, kaip NVNU reumatoidiniu artritu ir osteoartritu sergantiems pacientams bei kaip vaistas nuo nedidelio (pavyzdžiui, galvos) skausmo.

Vis dėlto kyla klausimas - jei žmonėms, kurie vyresni nei 75-erių ir reguliariai geria aspirino, kaip nurodė Oksfordo universiteto profesorius P. Rothwellas, rizika būna didesnė už naudą, ar šį vaistą tikrai reikėtų vartoti bet kokio amžiaus asmenims?

Pasak buvusio Brigamo ir moterų ligoninės (Brigham and Womens Hospital) Bostone, JAV vyriausiojo profilaktinės medicinos specialisto dr. Charleso H. Hennekenso, kuris yra vienas pagrindinių aspirino advokatų, - taip elgtis nereikėtų. Net ir jis mano, kad nėra gerai sveikiems žmonėms profilaktiškai gerti aspirino, nes rizika esą per didelė. „Trisdešimtmetei moteriai miokardo infarkto rizika paprastai yra labai maža ir tokia ji išlieka per tolesnius 30 metų. Aspirinas jai nebūtų naudingas, bet galėtų sukelti virškinimo trakto problemų ar pavojingą kraujavimą", -taip C. H. Hennekensas rašė JAV Maisto ir vaistų tarnybos (angl. FDA) pranešime.

Taip pat aspirino nebereikėtų duoti vaikams, kurie jaunesni nei 12 metų, nes jiems kyla reali grėsmė susirgti Rėjaus sindromu - reta, neretai mirtina liga, kuria suserga vaikai, sveikstantys nuo kokios nors virusinės ligos, ir kuri siejama su aspirino vartojimu.

Iš 100 mlrd. aspirino tablečių, kurios kasmet nuryjamos, apie 37 proc. geriama profilaktiškai nuo širdies ligų ir insulto.

Vis dėlto Amerikos širdies fondas (The American Heart Foundation) mano, kad aspirino vartojimas turėtų būti kiekvieno asmens, turinčio širdies problemų, kasdienio režimo dalis. Fondas apskaičiavo, kad jei tokie žmonės kiekvieną dieną gertų aspirino, būtų pavykę išgelbėti apie 5-10 tūkst. iš 900 tūkst. pacientų, kasmet mirštančių JAV nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Fondas remiasi tyrimais, rodančiais, kad aspirinas gali padėti pailginti gyvenimą asmenims, kurie patyrė insultą ar miokardo infarktą, kuriems po širdies kraujagyslių šuntavimo jos vėl užsikimšusios ar kuriems atlikta angioplastika kraujotakai atstatyti. Deja, šiems teigiamiems tvirtinimams reikia priešpastatyti naujesnius atradimus: kad aspirinas per metus gali nužudyti tūkstančius žmonių, dėl jo vartojimo patiriančių skrandžio ir žarnyno komplikacijų, ir šis skaičius būtų dar didesnis, jei būtų atsižvelgiama ir į insulto aukas.

Joks vaistas negali pakeisti protingo gyvenimo būdo. Sveika mityba, kurioje gausu daržovių ir vaisių, saikingas fizinis krūvis, gyvenimas be streso ir cigarečių gali teikti daug daugiau naudos tiek sveikam žmogui, tiek pacientui, sveikstančiam po ligos.

Bryanas Hubbardas

Šaltiniai

1. Scand J Rheum Suppl, 1992; 92:21-4

2. Amerikos gastroenterologijos koledžo metinės mokslinės konferencijos protokolai, 2007-10-15

3. Lancet Neurology, 2007; 6:487-93

4. BMJ, 1995; 310:827-30

5. J Clin Epidemiol, 2002; 55:1057-63

6. BMC Medicine, 2006; 4:22

7. Aliment Pharmacol Ther, 2007-10-05; doi:10.111l/j.1365 2036.2007.03541

8. Lancet, 1996; 348:1413-6

9. Arch Ophthalmol, 1992; 110:339-42

10. BMJ, 2002; 325:988

Ar aspirinas tikrai padeda širdžiai?

Aspirinas mūsų laikais itin populiarus dėl savo gebėjimo apsaugoti nuo širdies ir kraujagyslių ligų, o ne kaip vaistas nuo skausmo; šioje grupėje jį pakeitė naujesni preparatai, pavyzdžiui, ibuprofenas.

Iš 100 mlrd. aspirino tablečių, kurios kasmet nuryjamos, apie 37 proc. geriama profilaktiškai nuo širdies ligų ir insulto. 23 proc. asmenų vartoja aspirino dėl jo uždegimo slopinamųjų savybių siekdami malšinti artritą, ir tik 14 proc. geria šį vaistą nuo galvos skausmo.

Aspirino svarbiausias - uždegimą ir karščiavimą malšinantis-vaidmuo ėmė staigiai kisti, kai šeimos gydytojas iš Kalifornijos L. L. Cravenas nustatė, kad šis vaistas padeda jo pacientams, turintiems problemų dėl širdies būklės. Per vėlesnius tyrimus buvo patvirtintas aspirino profilaktinis poveikis, ypač širdies ligomis sergantiems pacientams. 1998 metais JAV vaistų reglamentavimo įstaiga - Maisto ir vaistų tarnyba (angl. FDA) - praplėtė aspirino poveikio galimybes taip, kad šios aprėpė ir naująsias šio vaisto funkcijas (ypač asmenims, kurie patyrė insultą, miokardo infarktą, šuntavimo operaciją ar angioplastiką).

Per dvi metaanalizes padaryta išvada, kad aspirinas geba 13 proc. sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų riziką, o 32 proc. - miokardo infarkto riziką

Nepaisant tokių šaunių išvadų, kai kurios tyrėjų grupės vis dėlto yra labai atsargios ir pataria sveikiems žmonėms negerti aspirino profilaktiškai. JAV profilaktikos paslaugų darbo grupė (The US Preventive Service Task Force) ilgą laiką nebuvo tikra ir, nepaisydama minėtų metaanalizių, manė, kad duomenų
nepakanka, norint pasisakyti kategoriškai Europos kardiologų draugija (The European Society of Cardiology) pataria asmenims, turintiems didelę širdies ligų riziką, kasdien vartoti mažiausią aspirino dozę - 75 mg.

Panašių įspėjimų būta ir dėl aspirino gebėjimų apsaugoti nuo insulto. Antitrombocitinių bandytojų sąjunga (The Antiplatelet Trialists'Collaboration) atliko keletą patikrų, kurios patvirtino aspirino, kaip svarbaus preparato, leidžiančio išvengti insulto, vaidmenį. Tačiau vėliau šie radiniai buvo užginčyti. Didžiosios Britanijos trombozės tyrimų institutas (The Thrombosis Research Institute) analizavo vieną iš krypčių, kurias tikrino Antitrombocitinių bandytojų sąjunga, - aspirino veiksmingumą nuo venų trombozės ir plaučių embolijos po operacijos. Institutas pranešė, kad kai kurios išvados buvusios nepagrįstos ir kad keli į metaanalizes įtraukti tyrimai neatitikę aukštų kokybės standartų. Be to, tyrėjai buvo sumenkinę šalutinių reiškinių, pavyzdžiui, vidinio kraujavimo, atvejų svarbą, todėl negalėję nustatyti tikrojo rizikos ir naudos santykio. Po šios kritikos Antitrombocitinių bandytojų sąjunga pakeitė savo poziciją ir pripažino, kad aspirinas nėra vienintelis sprendimas, bet turi būti laikomas viena iš galimų priemonių.

Iš tikrųjų esama vos saujelės tyrimų, paremiančių teoriją, kad aspirinas gali apsaugoti nuo širdies ligų ir insulto. Širdies ligomis sergantys pacientai vartoja jo profilaktiškai, bet naudos įrodymai yra silpni.

Šaltiniai

1. Mississippi Valley Med J, 1953; 75:38-44

2. Arch Intern Med, 2000; 160:3123-7 3. Heart, 2001; 85:265-71

4. Ann Intern Med, 2002; 136:157-60

5. BMJ, 1994; 308:1213-7

Leidinys "Ko gydytojai tau nepasako"