Kūdikių mirtingumas, lyginant įprastai skiriamas vakcinų dozes (1)

Santrauka

Kūdikių mirtingumas (KM) yra vienas iš svarbiausių šalies socialinės-ekonominės gerovės rodiklių ir visuomenės sveikatos sąlygų. JAV vaikų imunizacijos grafike numatytos 26 vakcinų dozės jaunesniems nei 1 metų kūdikiams – tai didžiausias pasaulyje skaičius, tačiau 33 šalyse KM buvo mažesnis. Naudojant tiesinę regresiją, buvo išnagrinėti šių 34 valstybių imunizacijos tvarkaraščiai ir buvo nustatytas koreliacijos tarp KM ir skiepų dozių, įprastai leidžiamų kūdikiams, koeficientas r = 0,70 (p <0,0001). Šalys taip pat buvo suskirstytos į grupes pagal penkis vakcinų dozių diapazonus: 12–14, 15–17, 18–20, 21–23 ir 24–26. Tada buvo apskaičiuotas visų valstybių KM vidurkis kiekvienoje grupėje. KM nesvertinio vidurkio tiesinės regresijos analizė parodė statistiškai labai svarbią koreliaciją tarp didėjančio vakcinų dozių skaičiaus ir didėjančio kūdikių mirtingumo, kai r = 0,992 (ƿ = 0,0009). Naudojant Tukey–Kramer testą, statistiškai reikšmingi KM vidurkio skirtumai buvo nustatyti tarp šalių, kuriose skiriama 12–14 vakcinų dozių ir šalių, kuriose skiriama 21–23 bei 24–26 dozės. Reikalingas išsamesnis vakcinų dozių, biocheminio ar sinerginio toksiškumo ir KM koreliacijų tyrimas.

Įvadas

Kūdikių mirtingumas (KM) yra vienas iš svarbiausių vaikų sveikatos ir bendro šalies išsivystymo rodiklių. Švarus vanduo, daugiau mitybos galimybių, geresnės sanitarinės sąlygos ir lengvesnė prieiga prie sveikatos priežiūros sistemos labiausiai prisideda prie kūdikių mirtingumo mažinimo nešvariuose ir skurdžiuose pasaulio regionuose, kuriuose nepakanka maisto.1–3 Besivystančiose šalyse KM yra didelis, kadangi šios kūdikių išgyvenimui svarbiausios reikmės nėra patenkinamos arba jų užtikrinimas yra netolygiai paskirstytas. Besivystančiose šalyse taip pat labiau paplitusios infekcijos ir užkrečiamos ligos, nors padėtį galėtų pataisyti tinkama sanitarinė praktika ir tinkama mityba.

Pasaulio sveikatos organizacijos (World Health Organization – WHO) teigimu, 7 iš 10 vaikų mirčių besivystančiose šalyse įvyksta dėl penkių pagrindinių priežasčių: plaučių uždegimo, diarėjos, tymų, maliarijos ir nepakankamos mitybos – pastaroji priežastis turi didelės įtakos visoms kitoms priežastims.1 Prasta mityba siejama su imuninės sistemos funkcijų susilpnėjimu. Sutrikęs imuninės sistemos funkcionavimas dažnai lemia padidėjusį jautrumą infekcijoms.2 Yra nustatyta, kad infekcijos, netgi silpnos, turi neigiamą poveikį mitybos būklei. Priešingai, beveik bet kuris mitybinis nepakankamumas mažina atsparumą ligoms.

Nepaisant to, kad JAV sveikatos sistemoje vienam gyventojui skiriama daugiau lėšų nei bet kurioje kitoje šalyje, 33 valstybėse KM rodiklis yra geresnis. Kai kuriose šalyse KM yra per pusę mažesnis nei JAV: Singapūre, Švedijoje ir Japonijoje šis rodiklis nesiekia 2,80. Pasak Ligų kontrolės ir prevencijos centro (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), „Santykinė JAV padėtis lyginant su šalimis su mažiausiu KM blogėja.“

Yra daug veiksnių, lemiančių KM bet kurioje nagrinėjamoje šalyje. Pavyzdžiui, 1990–2006 m. priešlaikinių gimdymų skaičius JAV padidėjo daugiau nei 20 %. Per anksti gimusiems kūdikiams dažniau gresia komplikacijos, dėl kurių jie gali mirti pirmaisiais gyvenimo metais.6 Vis dėlto tai neatsako į klausimą, kodėl nuo 2000 m. JAV KM koeficientas nedaug tepakito.

Skirtingose valstybėse galioja skirtingo jaunesnių nei 1 metų amžiaus vaikų imunizacijos reikalavimai. 2009 m. penkiose iš 34 valstybių su geriausiu KM rodikliu buvo privalomos 12 skiepų dozių, t.y. mažiausias vakcinų dozių skaičius, o JAV buvo privalomos net 26 vakcinų dozės, t.y. didžiausias vakcinų dozių skaičius. Siekiant išanalizuoti koreliaciją tarp vakcinų dozių, kurios paprastai skiriamos vaikams, ir kūdikių mirtingumo, buvo panaudota tiesinės regresijos analizė.

Metodai ir projektas

Kūdikių mirtingumas

Kūdikių mirtingumo koeficientas yra išreikštas kūdikių mirčių skaičiumi 1000-iui gyvų gimusių kūdikių. Pasak JAV Centrinės žvalgybos valdybos (US Central Intelligence Agency – CIA), kuri veda tikslią, atnaujinamą kūdikių mirtingumo visame pasaulyje statistiką, 2009 m. buvo 33 valstybės, kuriose kūdikių mirtingumas buvo mažesnis nei JAV (1 lentelė).8 JAV, kurioje 1000 gyvų gimusių kūdikių teko 6,22 mirtys, užėmė 34 vietą.

Imunizacijos tvarkaraščiai ir vakcinų dozės

Siekiant nustatyti JAV ir kitų 33 valstybių, kurių KM rodiklis buvo geresnis nei JAV, imunizacijos tvarkaraščius, buvo atlikta literatūros apžvalga.9-10 Buvo nustatytas kiekvienoje šalyje jaunesniems nei 1 metų amžiaus vaikams skiriamas vakcinų dozių skaičius (2 lentelė). Vakcinos dozė – tai tikslus skiriamo vaisto ar preparato kiekis. Vaikui suleidžiamų dozių skaičiaus nereikėtų painioti su „vakcinų“ ar „injekcijų“ skaičiumi. Pavyzdžiui, DTPa yra suleidžiama vienos injekcijos metu, tačiau ją sudaro trys atskiros vakcinos (nuo difterijos, stabligės ir kokliušo), taigi vienoje vakcinoje yra trys vakcinų dozės.

Valstybių suskirstymas poromis pagal duomenis

34 valstybės buvo suskirstytos grupėmis pagal poromis suskirstytus bendrų kūdikiams skiriamų vakcinų dozių ir KM duomenis. Atsižvelgiant į biostatistikos konvencijas, keturios valstybės – Andora, Lichtenšteinas, Monakas ir San Marinas – nebuvo įtrauktos į duomenų rinkinius, kadangi jose įvyko mažiau nei penkios kūdikių mirtys ir, atitinkamai, jų pasikliautinas intervalas buvo labai platus, o KM nestabilus. Likusias 30 duomenų porų (88 %) buvo galima panaudoti analizei.

Valstybių suskirstymas grupėmis

Remiantis įprastai kūdikiams skiriamų vakcinų dozių skaičiumi, valstybės buvo suskirstytos į šias penkias grupes: 12–14, 15–17, 18–20, 21–23 ir 24–26 vakcinų dozės. Kaip vakcinų dozių skaičiaus funkcija, visų valstybių nesvertiniai KM vidurkiai buvo išanalizuoti naudojant tiesinę regresiją.

Aptarimas

Pagrindinės kūdikių išgyvenimo sąlygos

Reikia pastebėti, kad daugelyje besivystančių šalių kūdikiams skiriamos kelios vakcinų dozės, nacionalinis vakcinavimo rodiklis (tikslinės vakcinuotos populiacijos procentinė dalis) yra 90 % arba didesnis, tačiau jų KM rodiklis yra aukštas. Pavyzdžiui, Gambijoje vaikai kūdikystėje gauna 22 vakcinų dozes, o nacionalinis vakcinavimo rodiklis yra 91–97 %, tačiau šalies KM yra 68,8. Mongolijoje kūdikiams skiriama 22 vakcinų dozės, vakcinavimo rodiklis siekia 95–98 %, tačiau KM yra 39,9.8, 9 Šie pavyzdžiai patvirtina, kad KM išlieka aukštas tose šalyse, kurios negali parūpinti švaraus vandens, tinkamos mitybos, tinkamų sanitarinių sąlygų ir geresnės prieigos prie sveikatos priežiūros sistemos.

Besivystančioms šalims gerinant padėtį visose šiose srityse, galiausiai bus pasiektas kritinis slenkstis, kai tolesnis kūdikių mirtingumo mažinimas bus sunkiai pasiekiamas, kadangi dauguma ligoms jautrių kūdikių, kuriuos galima išgelbėti, jau bus išgelbėti. Tada tolesnio KM turi būti siekiama koreguojant kitas sritis. Besivystančioms šalims pasiekus aukštesnius socialinius–ekonominius standartus, reikėtų atidžiau išnagrinėti visus kūdikių mirtims įtakos turinčius veiksnius.

Socialinio–ekonominio slenksčio įveikimas

Atrodo, kad šalims kopiant socialine–ekonomine skale, tam tikru etapu – kai patenkinamos pagrindinės kūdikių išgyvenimo sąlygos (tinkama mityba, sanitarinės sąlygos, švarus vanduo ir prieiga prie sveikatos priežiūros sistemos) – tarp kūdikiams suleidžiamų vakcinų dozių ir kūdikių mirtingumo rodiklio atsiranda paradoksalus ryšys: valstybės su didesniu (blogesniu) kūdikių mirtingumo rodikliu vidutiniškai skiria daugiau vakcinų dozių kūdikiams.

Ši teigiama koreliacija, kylanti iš duomenų ir parodyta 1 ir 2 pav., kelia svarbų klausimą: ar kai kurios kūdikių mirtys yra susijusios su pernelyg gausia vakcinacija?

Išsamesnis kūdikių mirčių nagrinėjimas

Daugelis valstybių, vadovaudamosi sutarta Tarptautine ligų klasifikacija (TLK), skirsto kūdikių mirtis į 130 kategorijų.11–13 Analizuojamose 34 šalyse blogiausi KM rodikliai buvo tose valstybėse, kuriose skiriama daugiausia vakcinų. Taigi reikia užduoti svarbius klausimus: ar gali būti, kad kai kuriose valstybėse kūdikiams skiriama per daug vakcinų, o papildomi skiepai turi toksinį poveikį jų sveikatai? Ar kai kurios mirtys, nurodytos 130 kūdikių mirčių kategorijose, gali būti siejamos su pernelyg dideliu skiepijimu? Ar kai kurios su vakcinomis susijusios mirtys nepasimeta mirčių lentelėse?

Staigios kūdikių mirties sindromas (SKMS)

Iki įgyvendinant šiuolaikines vakcinacijos programas, „mirtis lopšyje“ buvo toks retas reiškinys, kad net nebuvo minimas kūdikių mirtingumo statistikoje. Jungtinėse Amerikos Valstijose nacionalinės imunizacijos kampanijos pradėtos XX a. 7-ajame dešimtmetyje, kai buvo pristatytos kelios naujos aktyviai rekomenduojamos vakcinos. Pirmą kartą istorijoje buvo pradėta reikalauti daugumai JAV kūdikių leisti po kelias vakcinų dozes nuo DSK, tymų, kiaulytės ir raudonukės.

Netrukus, 1969 m., medicinines pažymas išduodantys specialistai pradėjo vartoti naują medicininį terminą – staigios kūdikių mirties sindromas.15, 16 1973 m. Nacionalinis sveikatos statistikos centras į TLK įtraukė naują mirties priežasties kategoriją – SKMS. SKMS yra apibrėžiamas kaip staigi ir netikėta kūdikio mirtis, kurios priežasties negalima nustatyti netgi atlikus išsamų tyrimą. Nors nėra specifinių su SKMS siejamų simptomų, skrodimo metu dažnai nustatomas plaučių priplūdimas ir edema bei uždegiminiai kvėpavimo takų pokyčiai.17 1980 m. SKMS tapo pagrindine postneonatalinio mirtingumo (nuo 28 dienų iki vienerių metų amžiaus kūdikių) priežastimi Jungtinėse Amerikos Valstijose.

1992 m., siekdama išspręsti nepriimtino SKMS rodiklio problemą, Amerikos pediatrijos akademija pradėjo kampaniją „Atgal į miegą“, ragindami tėvus miegančius kūdikius guldyti aukštielninkus (ant nugaros), o ne kniūbsčius (ant pilvuko). Nuo 1992 iki 2001 m. postneonatalinio SKMS rodiklis vidutiniškai per metus krito 8,6 % . Vis dėlto padažnėjo kitų staigių netikėtų kūdikių mirčių (SNKM) priežasčių. Pavyzdžiui, postneonatalinio mirtingumo rodiklis, kai mirštama uždusus lovoje (TLK-9, kodas E913.0) minėtu laikotarpiu per metus vidutiniškai padidėjo 11,2 %. Postneonatalinio mirtingumo rodiklis, kai kūdikiai „užduso dėl kitų priežasčių“ (TLK-9, kodas E913.1–E913.9), „mirė dėl nežinomų ir nenustatytų priežasčių“ (TLK-9, kodas 799.9) ar mirė „dėl nežinomos priežasties“, nurodytos sužeidimų išorinių priežasčių skyriuje (TLK-9, kodas E980-E989) šiuo laikotarpiu taip pat padidėjo.18 (Australijoje Mitchell ir kt. pastebėjo, kad kai sumažėjo SKMS, padidėjo asfiksijai priskiriamų mirčių skaičius.19 Overpeck ir kt. nurodė panašius pastebėjimus).

Išsamesnė 1999–2001 m. laikotarpio apžvalga atskleidė, kad JAV postneonatalinio mirtingumo dėl SKMS rodiklis toliau mažėjo, tačiau nebuvo ženklių bendro postneonatalinio mirtingumo rodiklio pokyčių. Šiuo laikotarpiu žymiai padidėjo mirčių, priskiriamų „uždusimui lovoje“ ir „mirtims dėl nežinomų priežasčių“, skaičius. Pasak Malloy ir Mac Droman, „Atsižvelgiant į tai, kad anksčiau mirties liudijimus išduodantys specialistai nurodydavo mirties priežastį SKMS, o dabar pradėjo nurodyti „uždusimą“, vadinasi, įvardijus mirčių priežastis kaip mirtis dėl uždusimo ir nežinomų ar nenustatytų priežasčių, paties SKMS rodiklis 1999–2001 m. sumažėjo apie 90 procentų, tačiau įtraukus minėtas mirčių priežastis į SKMS, jo rodiklis sumažėjo nedaug.“18 (3 pav.)

Ar yra įrodymų, siejančių SKMS su vakcinomis?

Nors kai kurių studijų metu nepavyko nustatyti koreliacijos tarp SKMS ir vakcinų,22–24 yra įrodymų, kad kai kurie kūdikiai gali būti jautresni SKMS iš karto po vakcinacijos. Pavyzdžiui, Torch nustatė, kad du trečdaliai kūdikių, mirusių nuo SKMS, prieš mirtį buvo skiepyti vakcina nuo difterijos, stabligės ir kokliušo. Kalbant apie šiuos kūdikius, 6,5 % mirė per 12 valandų nuo vakcinacijos, 13 % – per 24 valandas; 26 % – per 3 dienas, o 37 %, 61 % ir 70 % mirė per 1, 2 ir 3 savaites, atitinkamai. Torch taip pat pastebėjo, kad nuo SKMS mirę neskiepyti vaikai dažniausiai mirė rudens ar žiemos metu, o skiepyti vaikai dažniausiai mirė būdami 2 ir 4 mėnesių amžiaus – tokio amžiaus kūdikiai skiepijami DPTa vakcina. Autorius padarė išvadą, kad DPTa „gali būti visuotinai nepripažinta staigios kūdikių ir mažų vaikų mirties priežastis, o imunizacijos keliama rizika gali nustelbti jos teikiamą naudą. Šis tyrimas nurodo poreikį iš naujo įvertinti šiuo metu galiojančią vakcinacijos tvarką ir apsvarstyti galimas jos modifikacijas.“

Staigios kūdikių mirties sindromo (SKMS) sukeltų mirčių perklasifikavimas į mirtis dėl uždusimo lovoje ir mirtis dėl nežinomų priežasčių. Atrodo, kad nuo 61,6 mirčių dėl postneonatalinio SKMS (100 000 gyvų gimusių kūdikių) 1999 m. sumažėjo iki 50,9 mirčių 2001 m. Vis dėlto šiuo laikotarpiu žymiai padaugėjo postneonatalinio laikotarpio mirčių dėl uždusimo lovoje ir dėl nežinomų priežasčių. Kai šios staigios netikėtos kūdikių mirtys (SNKM) sudedamos su SKMS lemtomis mirtimis, bendras SKMS rodiklis išlieka sąlyginai stabilus, taigi rodiklis sumažėja nežymiai.

Walker ir kt. nustatė, kad „mirtingumo dėl SKMS laikotarpiu nuo nulio iki trijų dienų po skiepijimo DPTa vakcina rodiklis yra 7,3 karto didesnis nei laikotarpiu, prasidedančiu po 30 dienų po imunizacijos.“26 Fine ir Chen pranešė, kad kūdikiai mirė beveik aštuonis kartus dažniau nei įprasta per 3 dienas po vakcinacijos DPTa vakcina.

Ottaviani ir kt. užfiksavo atvejį, kai 3 mėnesių amžiaus kūdikis, kuris staigiai ir netikėtai mirė netrukus po to, kai jam buvo suleistos šešios vakcinos vienos infekcijos metu: „Galvos smegenų kamieno dalių tyrimas parodė dvipusę lankinių branduolių hipoplaziją. Širdies laidžiojoje sistemoje pastebėta persistuojanti fetalinė sklaida ir rezorbcinė degeneracija. Šis atvejis siūlo unikalią įžvalgą į galimą šešiavalentės vakcinos vaidmenį, sukeliant mirtinas pasekmes pažeidžiamo kūdikio atžvilgiu.“ Neatlikus išsamaus staigiai ir netikėtai mirusių kūdikių autopsinio tyrimo, bent dalis su vakcinacija siejamų atvejų greičiausiai nebus nustatyti.

Perklasifikuotos kūdikių mirtys

Atrodo, kad kai kurios kūdikių mirtys, priskiriamos SKMS, gali būti siejamos su vakcinomis – galbūt su biocheminiu ar sinerginiu toksiškumu dėl pernelyg gausios vakcinacijos. Kai kurios kūdikių mirtys, klasifikuojamos kaip mirtys dėl „uždusimo“ ar dėl „nežinomų ir nenustatytų priežasčių“, taip pat gali būti SKMS atvejai, tačiau perklasifikuoti TLK sistemoje. Kai kurios iš šių mirčių gali būti susijusios su skiepais. Tokia TLK duomenų perklasifikavimo tendencija kelia didelį Ligų kontrolės ir prevencijos centro susirūpinimą, kadangi „dėl netikslaus ar neišsamaus mirties priežasties nustatymo ir informavimo, trukdoma galimybei stebėti nacionalines tendencijas bei sukurti ir įvertinti programas, skirtas išvengti šių mirčių.“29 Jeigu kai kurios staigios netikėtos kūdikių mirtys yra susijusios su vakcinomis ir yra užmaskuojamos įvairiose TLK kategorijose, ar gali būti, kad kitos su vakcinomis susijusios kūdikių mirtys taip pat buvo perkvalifikuotos?

Iš 34 valstybių, kurios įveikė socialinį–ekonominį slenkstį ir yra pajėgios pasirūpinti kūdikių išgyvenimui svarbiausiais dalykais – švariu vandeniu, mityba, sanitarinėmis sąlygomis ir sveikatos priežiūra – keliose reikalaujama, kad kūdikiams būtų suleistas gana didelis vakcinų dozių skaičius, ir jose kūdikių mirtingumo rodiklis yra santykinai didelis. Šiose valstybėse turėtų būti atidžiai išnagrinėtos kūdikių mirčių lentelės, siekiant nustatyti, ar kai kurie mirties atvejai galimai yra susiję su vakcinomis, nors buvo perkvalifikuoti į mirtis dėl kitų priežasčių.

Žinoma, turėtų būti peržiūrėtos visos SNKM kategorijos, kadangi kitos SNKM kategorijos taip pat gali būti susijusios su vakcinomis. Pavyzdžiui, naują per burną vartojamą vakciną su gyvu virusu nuo roto viruso sukeltos diarėjos – Rotarix® – leido naudoti Europos vaistų agentūra 2006 m., o 2008 m. ją patvirtino JAV Maisto ir vaistų administracija (Food and Drug Administration – FDA). Vis dėlto klinikinio tyrimo, skirto įvertinti „Rotarix“ vakcinos saugumą, metu paskiepyti kūdikiai mirė dažniau nei neskiepyti kūdikiai – daugiausia dėl statistiškai reikšmingo su plaučių uždegimu susijusių mirčių atvejų padidėjimo.30 (Vienas biologiškai tikėtinas paaiškinimas yra tai, kad natūrali roto viruso infekcija galbūt saugo nuo kvėpavimo takų infekcijų).31 Nors atrodo, kad šie mirčių atvejai yra susiję su vakcinomis ir didina valstybės kūdikių mirtingumo rodiklį, medicinos specialistai dažnai klaidingai nurodo mirties priežastimi plaučių uždegimą.

Kelios papildomos TLK kategorijos taip pat gali būti neteisingai suklasifikuotos kūdikių mirčių klasifikacijoje: nenustatytos virusinės ligos, kraujo ligos, speticemija, nervų sistemos ligos, anoksinis smegenų pažeidimas, kitos nervų sistemos ligos, kvėpavimo takų ligos, gripas bei nenustatytos kvėpavimo takų ligos. Visos šios priežastys gali iš tikro būti skiepų sukeltų kūdikių mirčių priežastys, perkvalifikuotos ir įvardintos kaip bendri atvejai. Visos valstybės – turtingos ir skurdžios, išsivysčiusios ir besivystančios – privalo nustatyti, ar jų imunizacijos tvarkaraščiais yra įgyvendinami pageidaujami tikslai.

Priemonės, skirtos mažinti kūdikių mirtingumo rodiklį, turėtų apimti vakcinacijos tvarkaraščių stebėjimą bei mirties liudijimų išdavimo praktikos stebėjimą siekiant įsitikinti, ar su vakcinacija susijusios kūdikių mirtys neperkvalifikuojamos į įprastas mirtis TLK sistemoje.

Kiek kūdikių galima išgelbėti pagerinus KM rodiklį?

Parengė: Artūras Bartašius  (laukite tęsinio)