Kūdikių mirtingumas, lyginant įprastai skiriamas vakcinų dozes: kokios priežastys? (2)

tęsinys, pirma dalis yra čia

Kiek kūdikių galima išgelbėti pagerinus KM (Kūdikių mirtingumas) rodiklį?

Nedidelis KM rodiklio pagerinimas gali reikšti didžiulį skirtumą. 2009 m. JAV gimė apytiksliai 4.5 mln. gyvų kūdikių, o mirė 28 000 kūdikių, taigi kūdikių mirtingumo koeficientas buvo 6,22 / 1000. Jeigu už sveikatos priežiūrą atsakingos institucijos rastų būdą sumažinti rodiklį 1/1000 (16 %), Jungtinės Amerikos Valstijos tarptautinėje lentelėje pakiltų iš 34-os į 31-ą vietą ir būtų išgelbėta apie 4500 kūdikių, rašo ncbi.nlm.nih.gov.

Tyrimo ribojimai ir galimi trukdantys veiksniai

Šioje analizėje nebuvo analizuojama vakcinų sudėtis, nacionalinis vakcinavimo procentas, kūdikių mirtingumo rodiklio skirtumai rasinėse grupėse, priešlaikiniai gimdymai, valstybių ataskaitų apie gyvus gimusius kūdikius skirtumai ar galimi ekologiniai skirtumai. Šiuos veiksnius trumpai pakomentuosime.

Vakcinų sudėtis

Analizės metu buvo apskaičiuotas bendras vaikams skiriamų vakcinų dozių skaičius, tačiau nebuvo analizuojamos medžiagos ar jų kiekiai kiekvienoje dozėje. Paprastai vakcinų medžiagose būna antigenų (susilpnintų virusų, bakterijų, toksoidų), konservantų (timerozalio, benzetonio, chlorido, 2-fenoksietanolio, fenolio), aktyvuojančiųjų priedų (amonio sulfato, glicerino, natrio borato, polisorbato 80, druskos rūgšties, natrio hidroksido, kalio chlorido), stabilizatorių (fetalinio veršelių serumo, mononatrio gliutamato, žmogaus serumo albumino, kiaulienos želatinos), antibiotikų (neomicino, streptomicino, polimiksino B) bei deaktyvuojančių cheminių junginių (formalino, gliutaraldehido, polioksietileno). Šio tyrimo tikslais, visos vakcinų dozės buvo tolygiai pasvertos.

Vakcinavimo procentas

Analizės metu nebuvo koreguojamas nacionalinis vakcinavimo procentas, t.y. gyventojų dalis, kuri buvo paskiepyta rekomenduotomis vakcinomis. Vis dėlto daugumoje nagrinėtų šalių gyventojų skiepijimui dažniausiai naudojamasi vakcinomis – DTPa, nuo poliomielito, hepatito B ir Hib (kai šios vakcinos buvo įtrauktos į grafikus) – dalis siekia 90–99 %. Taigi ši veiksnys negalėjo paveikti analizės rezultatų.9

Rasės

Kartais teigiama, kad JAV KM rodiklis palyginti su kitomis valstybėmis nėra palankus todėl, kad galbūt dėl genetinių veiksnių ar gyvenimo sąlygų skirtumo afroamerikiečiams gresia didesnė mirties rizika nei baltiesiems gyventojams. Vis dėlto 2006 m. JAV visų rasių KM buvo 6,69, o baltųjų gyventojų KM buvo 5,56.13 2009 m. toks geresnis rodiklis šalių lentelėje būtų pakėlęs JAV vienu laipteliu aukštyn iš 34-os į 33 vietą.8 Be to, ispanų kilmės meksikiečių palikuonių ir Azijos kilmės amerikiečių KM Jungtinėse Amerikos Valstijose yra gerokai mažesnis nei baltųjų.6 Taigi įvairių rasių KM rodiklio skirtumai turi tik nedidelės įtakos JAV KM rodikliui tarptautinėje skalėje.

Priešlaikiniai gimdymai

Nuo XX a. 9-ojo dešimtmečio priešlaikinių gimdymų skaičius JAV nuosekliai didėjo. (Šis didėjimas siejamas su dažniau atliekamu Cezario pjūviu, skatinamu gimdymu ir didesniu gimdyvių amžiumi). Per anksti gimusiems kūdikiams gresia didesnė mirties pirmaisiais gyvenimo metais tikimybė nei laiku gimusiems kūdikiams. Apie 12,4 % gimimų JAV įvyksta per anksti. Europoje priešlaikinių gimdymų rodiklis svyruoja nuo 5,5 % Airijoje, iki 11,4 % Austrijoje. Priešlaikinių gimdymų išvengimas yra labai svarbus, siekiant sumažinti kūdikių mirtingumo rodiklį. Vis dėlto svarbu pastebėti, kad kai kurios šalys, pavyzdžiui, Airija ir Graikija, kuriose priešlaikinių gimdymų rodiklis yra labai žemas (5,5 % ir 6 % atitinkamai) palyginti su JAV, reikalauja, kad kūdikiams būtų skiriamas gana didelis vakcinų dozių skaičius (23), o jų KM rodiklis yra gana aukštas. Taigi priešlaikinių gimdymų skaičiaus sumažinimas yra tik dalis KM mažinimo sprendimo.6, 32

Ataskaitų apie gyvus gimusius kūdikius skirtumai

Daugumoje šalių kūdikių mirtingumo rodikliai nurodomi vadovaujantis PSO standartais, kurie neapima jokių nuorodų į nėštumo trukmę ar kūdikių svorį, o nurodo, kad kūdikis laikomas gimęs gyvas tada, jei jis parodo nors kokius gyvybės ženklus, nesvarbu kokią laiko trukmę.12

Vis dėlto keturios šalys, kurių duomenys buvo naudojami analizėje, – Prancūzija, Čekijos Respublika, Nyderlandai ir Airija – nesivadovauja tik PSO standartais nurodydamos duomenis apie gyvus gimusius kūdikius. Šiose šalyse taikomas papildomas reikalavimas, kad gyvi kūdikiai turi gimti ne anksčiau kaip 22 nėštumo savaitę arba sverti ne mažiau kaip 500 gramų. Jeigu kūdikiai neatitinka šių reikalavimų ir miršta netrukus po gimimo, nurodoma, kad gimė negyvi kūdikiai. Tokie duomenų apie gyvus gimusius kūdikius pateikimo nesutapimai dirbtinai sumažina šių šalių KM.32, 33 Pasak CDC, „Tarp šalių egzistuoja duomenų apie labai mažų kūdikių, kurie gali mirti netrukus po gimimo, pateikimo skirtumai. Vis dėlto neatrodo, kad šie skirtumai galėtų paaiškinti santykinai žemą JAV vietą tarptautinėje lentelėje.“32 Nepaisant to, kai Prancūzijos, Čekijos Respublikos, Nyderlandų ir Airijos KM rodikliai buvo pakoreguoti atsižvelgiant į žinomai nepraneštus gyvų kūdikių gimimus ir 30 duomenų porų buvo dar kartą įvertintos, koreliacijos koeficientas pagerėjo nuo 0,70 iki 0,74 (95 %, PI, 0,52–0,87).

Ekologinis nuokrypis

Ekologinis nuokrypis atsiranda tada, kai santykiai tarp asmenų kildinami iš panašių santykių, stebimų tarp grupių (ar šalių). Nors daugumoje nagrinėtų šalių buvo vakcinuoti 90–99 % gyventojų, be papildomų duomenų negalime žinoti, ar dažniau mirė paskiepyti, ar nepaskiepyti kūdikiai. Vis dėlto kvėpavimo sutrikimai užfiksuoti dažniau netrukus po kūdikių skiepijimo; taip pat pastebėti mirtini neseniai paskiepytų kūdikių galvos smegenų kamieno pokyčiai. Kadangi kai kurie kūdikiai gali būti jautresni SKMS (Staigios kūdikių mirties sindromas) laikotarpiu po vakcinacijos, taip pat, kadangi nuo diarėjos paskiepyti kūdikiai dažniau mirė nuo plaučių uždegimo, nei neskiepyti kūdikiai, egzistuoja tikėtinas biologinis ir priežastinis įrodymas, kuriuo remiantis nustatyta koreliacija tarp KM ir paprastai kūdikiams skiriamų vakcinų dozių skaičiaus neturėtų būti atmesta kaip ekologinis nuokrypis.

Išvados

Pagal JAV vaikų imunizacijos tvarkaraštį vaikams iki 1 metų amžiaus turi būti skiriamos 26 vakcinų dozės – tai didžiausias pasaulyje skaičius, tačiau net 33 šalių KM rodiklis yra geresnis. Naudojant tiesinę regresiją, buvo ištirti šių 34 šalių imunizacijos grafikai ir nustatytas 0,70 (p < 0,0001) koreliacijos koeficientas tarp paprastai skiriamų vakcinų dozių ir KM. Kai šalys buvo suskirstytos į penkias grupes pagal vakcinų dozių skaičių (12–14, 15–17, 18–20, 21–23 ir 24–26), 98,3 % viso KM nuokrypio buvo paaiškinti nesvertinės tiesinės regresijos modeliu. Šios išvados parodė paradoksalų santykį: valstybėse, kuriose skiriama daugiau vakcinų dozių, kūdikių mirtingumo rodiklis yra didesnis.

Pastangos sumažinti santykinai aukštą JAV KM rodiklį nėra sėkmingos. Didelis dėmesys turėtų būti skiriamas būdams sumažinti priešlaikinių gimdymų skaičių. Vis dėlto priešlaikinių gimdymų skaičiaus mažinimas yra tik dalis kūdikių mirtingumo mažinimo sprendimo. Labai svarbu ištirti koreliacijas tarp vakcinų dozių, biocheminio ir sinerginio toksiškumo bei KM. Visos šalys – turtingos ir skurdžios, išsivysčiusios ir besivystančios – privalo nustatyti, ar jų imunizacijos tvarkaraščiais yra įgyvendinami pageidaujami tikslai.

Tyrime naudoti šaltiniai:

1. Wegman ME. Infant mortality in the 20th century, dramatic but uneven progress. J Nutr 2001; 131: 401S–408S.

2. Beck MA. The role of nutrition in viral disease. J Nutri Biochem 1996; 7: 683–690.

3. Scrimshaw NS and SanGiovanni JP. Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview. Am J Clin Nutr 1997; 66: 464S–477S.

4. Anderson GF, Hussay PS, Frogner BK, and Waters HR. Health spending in the United States and the rest of the
industrialized world. Health Affairs 2005; 24: 903–914.

5. MacDorman MF and Mathews TJ. Recent trends in infant mortality in the United States. NCHS Data Brief (CDC), no 9. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics, 2008.

6. Kent MM. Premature births help to explain higher infant mortality rate. Population Reference Bureau.
www.prb.org/articles/2009/prematurebirth.aspx (accessed December 2009).

7. Xu Jiaquan, Kochaneck KD, and Tejada-Vera B. Deaths: preliminary data for 2007. Natl Vital Stat Rep 2009; 58: 6.

8. CIA. Country comparison: infant mortality rate (2009). The World Factbook. www.cia.gov (accessed 13 April 2010).

9. WHO/UNICEF. Immunization Summary: A Statistical Reference Containing Data Through 2008 (The 2010
Edition). www.childinfo.org.

10. Up-to-date European vaccination schedules may be found here: www.euvac.net (accessed 13 April 2010).

11. WHO. International Classification of Diseases, 9th Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979.

12. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1992.

13. CDC. Table 31. Number of infant deaths and infant mortality rates for 130 selected causes, by race: United
States, 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57: 110–112.

14. Iannelli V. Immunization timeline. Keep Kids Healthy. keepkidshealthy.com (accessed 21 April 2010).

15. Bergman AB. The ‘‘Discovery’’ of Sudden Infant Death Syndrome. New York, NY, USA: Praeger Publishers, 1986.

16. MacDorman MF and Rosenberg HM. Trends in infant mortality by cause of death and other characteristics, 1960-88 (vital and health statistics), Volume 20. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics, U.S. Government Printing, 1993.

17. National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States 1988, Volume II, Mortality, Part A. Washington, DC, USA: Public Health Service, 1991.

18. Malloy MH and MacDorman M. Changes in the classification of sudden unexpected infant deaths: United States, 1992-2001. Pediatrics 2005; 115: 1247–1253.

19. Mitchell E, Krous HF, Donald T, and Byard RW. Changing trends in the diagnosis of sudden infant death. Am J Forensic Med Pathol 2000; 21: 311–314.

20. Overpeck MD, Brenner RA, Cosgrove C, Trumble AC, Kochanek K, and MacDorman M. National under ascertainment of sudden unexpected infant deaths associated with deaths of unknown cause. Pediatrics 2002; 109: 274–283.

21. Byard RW and Beal SM. Has changing diagnostic preference been responsible for the recent fall in incidence
of sudden infant death syndrome in South Australia? J Pediatr Child Health 1995; 31: 197–199.

22. Vennemann MM, Butterfass-Bahloul T, Jorch G, Brinkmann B, Findeisen M, Sauerland C, et al. Suddeninfant death syndrome: no increased risk after immunisation. Vaccine 2007; 25: 336–340.

23. Stratton K, Almario DA, Wizemann TM, and McCormick MC. Immunization safety review: vaccinations and sudden unexpected death in infancy. Washington DC, USA: National Academies Press, 2003.

24. Silvers LE, Ellenberg SS, Wise RP, Varricchio FE, Mootrey GT, and Salive ME. The epidemiology of fatalities reported to the vaccine adverse event reporting system 1990-1997. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001; 10: 279–285.

25. Torch WC. Diphtheria-pertussis-tetanus (DPT) immunization: a potential cause of the sudden infant death
syndrome (SIDS). American Academy of Neurology, 34th Annual Meeting, Apr 25-May 1, 1982. Neurology 32(4): pt. 2.

26. Walker AM, Jick H, Perera DR, Thompson RS, and Knauss TA. Diphtheria-tetanus-pertussis immunization and sudden infant death syndrome. Am J Public Health 1987; 77: 945–951.

27. Fine PE and Chen RT. Confounding in studies of adverse reactions to vaccines. Am J Epidemiol 1992; 136: 121–135.

28. Ottaviani G, Lavezze AM, and Matturri L. Sudden infant death syndrome (SIDS) shortly after hexavalent vaccination: another pathology in suspected SIDS? Virchows Archiv 2006; 448: 100–104.

29. CDC. About the sudden unexpected infant death investigation (SUIDI) reporting form. Department of Health and Human Services (accessed 20 May 2010).

30. GlaxoSmithKline. Rotarix1 (Rotavirus Vaccine, Live, Oral) Oral Suspension. Product insert from the manufacturer (April 2008): 6.

31. FDA. Center for biologics evaluation and research, vaccines and related biological products advisory committee meeting (20 February 2008): 127–128.

32. MacDorman MF and Mathews TJ. Behind international rankings of infant mortality: how the United States compares with Europe. NCHS data brief, no

23. Hyattsville, MD, USA: National Center for Health Statistics, 2009.

33. Euro-Peristat Project, with SCPE, Eurocat, Euroneostat. European Perinatal Health Report: Data for 2004 (The 2008 Edition): Table 3.1:40. www.europeristat.com.

Mano komentaras:

Šiuo metu JAV pagal kūdikių mirtingumo statistiką yra – 57-oje vietoje su 5.80 mirčių. O Lietuva 31-oje vietoje.

Parengė: Artūras Bartašius