Šlapimo takų infekcijos ir jų gydymo rekomendacijos

Šlapimo takų infekcijos – bakteriurija ir simptominės infekcijos – vienos dažniausių visuomenėje paplitusių infekcijų, dažniausiai neapsieinančios be antibakterinio gydymo. Dažniausiai šlapimo takų infekcijos vargina vaisingo amžiaus moteris. Net 50 proc. moterų nors kartą per pirmuosius 30 gyvenimo metų vargino šlapimo takų infekcijos. Šlapimo takų infekcijos linkusios kartotis, net 25 proc. moterų po persirgtos šlapimo takų infekcijos per šešis mėnesius pasikartoja varginantys simptomai. Šlapimo takų infekcija taip pat yra viena dažniausių infekcijų, su kuriomis susiduriama stacionarinio gydymo metu, ypač po buvusių šlapimo pūslės kateterizavimų.

Vienas pagrindinių šlapimo takų sukėlėjų yra E. coli, rečiau sukelia šlapimo takų infekcijas – Enterobacteriaceae, Enterococcus spp ir Pseudomonas aeruginosa. Deja, tačiau mikroorganizmų atsparumas antibiotikams sparčiai vystosi ir plinta visose pasaulio šalyse. Labiausiai verčia sunerimti besivystantis atsparumas plataus veikimo antibiotikams. Todėl svarbu riboti antibiotikų vartojimą, itin fluorochinolonų ir cefalosporinų, ypač nekomplikuotoms infekcijoms ar besimptomei bakteriurijai gydyti.

Šlapimo takų infekcijų klasifikacija ir diagnostika

Šlapimo takų infekcijų klasifikacija:

• Nekomplikuotos apatinių šlapimo takų infekcijos: cistitas (ūmus, atsitiktinis, pasikartojantis).
• Nekomplikuotos viršutinių šlapimo takų infekcijos: pielonefritas.
• Komplikuotos šlapimo takų infekcijos su ar be pielonefrito (nėščioms, pomenopauzinio amžiaus moterims, vyrams, esant inkstų akmenligei, gretutinėms ligoms ir būklėms).

Šlapimo takų infekcijos (bendrai) nustatomos remiantis anamneze, simptomais (dizurija, karščiavimu ir kt.), objektyviais duomenimis, bendru šlapimo tyrimu, nustatant leukocitų, eritrocitų, nitratų kiekį. Būtina atlikti antibiotikogramą prieš skiriant antibakterinį gydymą, išskyrus nekomplikuoto cistito metu premenopauzinio amžiaus moterims.

Besimptomės bakteriurijos diagnozę patvirtina atlikti du šlapimo pasėliai, tarp kurių turėtų būti daugiau nei 24 val. tarpas, kuriuose yra ≥10⁵ mikroorganizmų/ml be jokių simptomų, nepriklausomai nuo lydinčios piurijos (piurija – ≥10 leukocitų ml arba ≥3 leukocitų/regėjimo lauke) (1 lentelė). Besimptomė bakteriurija dažna tarp nėščiųjų (2–11 proc.) [6, 7], sergančiųjų cukriniu diabetu (20–28 proc.), vyresnių moterų (6–40 proc.), po šlapimo takų kateterizavimo (100 proc., jei buvęs nuolatinis šlapimo takų kateteris daugiau kaip 4 sav.). Besimptomė bakteriurija nevertinama kaip infekcija, o kaip kolonizacija bei galimas rizikos veiksnys kai kuriose situacijose. Kadangi besimptomė bakteriurija nesusijusi su didesniu sergamumu ar mirtingumu, ji neturėtų būti gydoma ar rutiniškai tiriama. [8, 9].

1 lentelė. Bakteriurijos nustatymas

Cistitas – nemalonus ir dažnas noras šlapintis, neaukšta temperatūra, skausmai pilvo apačioje, tarpvietėje. Šlapime nustatomi eritrocitai, leukocitai, bakterijos.

Pielonefritas – būdinga staigi pradžia, skausmas, pykinimas, vėmimas, karščiavimas (>38^o C), teigiamas Džordano simptomas, taip pat gali būti kartu su cistito požymiais ar be jų. Pageidautina prieš skiriant gydymą įvertinti šlapimo takus dėl galimos akmenligės ar obstrukcijos.

Bakterinis prostatitas – febrili prostatos infekcija, diagnozuojama remiantis simptomais, objektyviais duomenimis ir teigiama šlapimo kultūra. Lėtinis bakterinis prostatitas dažniausiai pasižymi besikartojančiais šlapimo takų infekcijų simptomais. Svarbu diferencijuoti bakterinį prostatitą nuo lėtinio dubens skausminio sindromo. Rekomenduojama atlikti Meares-Stamey keturių mėginių tyrimą. Šio tyrimo metu pacientas turi: pasišlapinti 10 ml į vieną indelį, vidurinę 10 ml šlapimo porciją surinkti į kitą indelį, tada atlikti prostatos masažą ir į trečią indelį surinkti prostatos sekretą, į ketvirtą indelį – šlapimą po atlikto prostatos masažo [5]. Pirmas mėginys tiriamas dėl uretrito, antrasis dėl šlapimo pūslės infekcijos, trečiasis – dėl leukocitų, ketvirtasis tiriamas dėl galimai likusių šlaplėje bakterijų po prostatos masažo.

Rekomenduojamas gydymas ir gydymo trukmė

Pagrindinis ūminių ŠTI gydymo tikslas – 100 proc. klinikinis ir bakteriologinis išgijimas, o ilgalaikiai gydymo tikslai yra užkirsti kelią infekcijai kartotis ir sumažinti gydymui atsparios infekcijos riziką. Remiantis Europos urologų asociacijos rekomendacijomis, pirmaeiliai vaistai ūminėms, nekomplikuotoms ŠTI gydyti yra nitrofurantoinas, pivmecilinamas ir fosfomicinas (pastarieji 2 Lietuvoje neregistruoti!), o antraeiliai – fluorochinolonai (2 lentelė).

2 lentelė. Šlapimo takų infekcijų gydymo rekomendacijos

Šios empirinio gydymo rekomendacijos taikytinos atsižvelgiant į geografinę vietovę, paciento amžių, lytį ir gretutines ligas. Dažniausias visuomenėje įgytų ūminių ŠTI sukėlėjas E. coli yra labai atsparus sulfonamidams (29,4 proc.), ciprofloksacinui (8,1 proc.) ir nedaug nitrofurantoinui (1,6 proc.) net 9 Europos šalyse. In vitro atsparumas nitrofurantoinui vystosi lėtai ir laipsniškai. Pagrindinis Enterobacteriaceae šeimos atsparumo vystymosi mechanizmas yra mikrobų fermento nitrofurantoinreduktazės kiekio sumažėjimas. Skirtingai nuo daugumos kitų šlapimo takų infekcijų sukėlėjus veikiančių ir kitų antibiotikų, R plazmidžių sukeltas atsparumas nebuvo nustatytas net po dešimtmetį trukusio dažno vaistinio preparato vartojimo. Manoma, kad atsparumas nitrofurantoinui vystosi labai retai ir dažniausiai nulemtas bakterijų mutacijų [15].

Nitrofurantoinas yra sintetinis nitrofurano darinys, jau 50 metų vartojamas ūminėms bakterinėms ŠTI gydyti. Nacionalinėse ir tarptautinėse gairėse rekomenduojama vartoti 100 mg nitrofurantoino 4 k./p., o renkantis pailginto veikimo makrokristalinę nitrofurantoino formą pakanka vartoti po 100 mg 2 k./p. Gydyti rekomenduojama 5–7 dienas. Be to, nitrofurantoinas tinkamas lėtinėms ŠTI, besimptomei bakteriurijai gydyti bei pasikartojančių infekcijų profilaktikai.

Esant šlapimo takų infekcijoms nėštumo metu būtina atlikti šlapimo pasėlį. Skirti tik saugius nėščiosioms antibiotikus – peniciliną, cefalosporinus, fosfomiciną, trimetoprimą ne pirmą ir sulfonamidus ne trečią trimestrą, nitrofurantoino neskirti paskutinėmis nėštumo savaitėmis, siekiant išvengti gliukozės-6-fosfato nepakankamumo naujagimiui. Diagnozavus besimptomę bakteriuriją nėščiosioms, galima skirti 1–3–7 dienų gydymo antibiotikais kursą. Įvairios trukmės gydymo kursų veiksmingumas nesiskiria, nors trumpesnio gydymo kurso metu užfiksuota mažiau šalutinių poveikių [10, 11]. Gydymas sumažina pielonefrito, mažo gimimo svorio bei priešlaikinio gimdymo dažnumą [11, 12].

Vaikų šlapimo takų infekcijos gydomos 7–10 dienų. Neskirti tetraciklinų ir fluorochinolonų dėl nepageidaujamo poveikio dantims ir kremzlėms.

Esant jaunų vyrų ūmiai nekomplikuotai šlapimo takų infekcijai rekomenduojama prieš gydymą paimti šlapimo pasėlį. Gydymas turėtų trukti mažiausiai 7 dienas. Būtina diferencijuoti nuo bakterinio prostatito, kuris gydomas ilgiau.

Pacientams, sergantiems komplikuota šlapimo takų infekcija, gali išsivystyti urosepsis. Pirmieji simptomai (karščiavimas ar hipotermija, tachikardija, tachipnėja, hipotenzija, oligurija, leukopenija) turi būti skubiai įvertinti dėl galimo visų organų pažeidimo išsivystymo. Reikia užtikrinti ne tik racionalų antibiotikų skyrimą, bet ir gyvybines funkcijas, šalinti šlapimo takų obstrukcijos priežastis. Gydymui rekomenduojama: cefalosporinų (3a/b kartos), fluorochinolonų, karbapenemų, ± aminoglikozidų. Svarstyti dviejų antibiotikų skyrimą.

Plačiau apie tai skaitykite „Lietuvos gydytojo žurnalas. Ekspertų rekomendacijos“. 2015